عدوى داء الديدان المثقوبة المنقولة بالأغذية

انتقال المرض وعبؤه

داء الديدان المثقوبة المنقولة بالأغذية هو مرض حيواني المصدر، ولا تصبح الديدان المسبِّبة له مُعدية إلا بعد استكمال دورة حياة معقدة تنطوي عادة على مراحل عبر مضيف وسيط غير بشري.  

وعند جميع الأنواع، يتمثل المضيف الوسيط الأول في حلزون المياه العذبة. أما المضيف الثاني فيختلف من نوع إلى آخر: أسماك المياه العذبة بالنسبة لكل من مُتَفرِّع الخُصْيَة (Clonorchis) ومُتَأَخِّر الخُصْيَة (Opisthorchis)، والقشريات بالنسبة لجانِبِيَّةِ المَناسِل (Paragonimus). ويمكن أيضاً أن تنجم العدوى بجانِبِيَّةِ المَناسِل المتعددة الأنواع (Paragonimus spp) عن استهلاك الحيوانات التي تتغذى على القشريات، مثل لحوم الخنازير البرية النيئة. ولا تحتاج المتورّقات المتعددة الأنواع (Fasciola spp) إلى مضيف وسيط ثان ويمكن أن تصيب البشر نتيجة لاستهلاكهم نباتات المياه العذبة الملوثة. ويكون المضيف النهائي دوماً من الثدييات (الجدول 1).

ويُصاب الأفراد بعدوى داء الديدان المثقوبة المنقولة بالأغذية عند تناولهم للمضيف الوسيط الثاني المصاب بالعدوى، أو في حالة داء المتورّقات، عند تناولهم للخضروات المائية التي تلتصق بها اليرقات الطفيلية.

وينحصر كل من داء مُتَفرِّعات الخُصْيَة (Clonorchiasis) وداء مُتَأَخِّرات الخُصْيَة (Opisthorchiasis) بشكل أساسي في آسيا، وهناك بلدان عديدة موطونة بهذين المرضين. ولقد سجلت بعض قرى جمهورية لاو الديمقراطية الشعبية الموطونة بهذا المرض بشكل مفرط معدلات انتشار مُتَأَخِّرُ الخُصْيَةِ الزَّبادِيّ (O. viverrini) تزيد على 80%. وينتشر داء جانِبِيَّةِ المَناسِل في أفريقيا وآسيا وأمريكا اللاتينية، ويمكن أن يكون متوطناً مع السل، مما يتسبب في كثير من الأحيان في انعدام الدقة في التشخيص والعلاج، ويساهم في نقص الإبلاغ عن المرض. وداء المتورّقات هو مرض منتشر على الصعيد العالمي ويلحق أضرارا بعدد كبير من البلدان في العالم، وقد أُبلغ عن أعباء ثقيلة لهذا المرض في أمريكا اللاتينية والشرق الأوسط. وعلى الرغم من الإبلاغ عن حالات إصابة بعدوى داء الديدان المثقوبة المنقولة بالأغذية في أكثر من 70 بلداً في العالم، فإن البيانات المتاحة عن الانتشار الفعلي للمرض وعبئه شحيحة، مع وجود فجوة كبيرة في البيانات الوبائية الخاصة بالبلدان الأفريقية.

وعلى نطاق البلدان، غالبا ما يقتصر انتقال العدوى على المناطق البؤرية ويعكس الأنماط السلوكية والإيكولوجية. إن عدم كفاية خدمات الإصحاح وصحة الأغذية، ومحدودية فرص الحصول على مياه الشرب المأمونة، والتفضيلات الغذائية الثقافية ترتبط كلها بزيادة خطر الإصابة بالعدوى. كما أن العادات الثقافية لتقاسم الغذاء قد تساهم في ظهور مجموعات من حالات العدوى الأسرية والمجتمعية.

ويعد العبء الحقيقي الناجم عن حالات العدوى هذه غير واضح لأن مستوى الوعي بالصحة العمومية وتوافر المرافق الصحية غالبا ما يكونان محدودين بين السكان المتضررين. وقد حددت تقديرات فريق المنظمة المرجعي المعني بوبائيات عبء الأمراض المنقولة بالأغذية (2015) 4 أنواع من داء الديدان المثقوبة المنقولة بالأغذية باعتبارها أسباباً هامة للإعاقة، حيث يقدر عددها الإجمالي السنوي بنحو 200 ألف حالة إصابة وأكثر من 7000 حالة وفاة، مما يتسبب في أكثر من مليونيْ سنة من سنوات العمر المعدّلة حسب الإعاقة على الصعيد العالمي.

إن الأثر الاقتصادي الإضافي لداء الديدان المثقوبة المنقولة بالأغذية كبير ويرتبط بالخسائر التي يتكبدها قطاعا تربية المواشي والاستزراع المائي نتيجة لانخفاض إنتاجية الحيوانات، فضلا عن القيود المفروضة على الصادرات وانخفاض طلب المستهلكين. 

الجدول 1- الخصائص الوبائية لداء الديدان المثقوبة المنقولة بالأغذية

 الأعراض

غالبا ما يعزى عبء الصحة العمومية الناجم عن داء الديدان المثقوبة المنقولة بالأغذية إلى المراضة وليس إلى الوفيات، حيث إن حالات العدوى المبكرة والخفيفة لا تُلاحظ في الكثير من الأحيان. وترتبط حالات العدوى المزمنة بالمراضة الوخيمة، وتظهر أعراضها على العضو الذي توجد فيه الديدان البالغة.

وقد تكون العدوى الحادة بجانِبِيَّةِ المَناسِل المتعددة الأنواع ومُتَفَرِّعُ الخُصْيَةِ الصِّينِيُّ عديمة الأعراض في حالات العدوى الخفيفة، ولكن قد تظهر أعراض سريرية مثل الحمى والألم في الرُبع العلوي الأيمن، وتكون مصحوبة بحمل ثقيل من الطفيليات نتيجة لانسداد المرارة بسبب الدودة. وقد تكون العدوى المزمنة بمُتَأَخِّرُ الخُصْيَةِ الزَّبادِيّ ومُتَفَرِّعُ الخُصْيَةِ الصِّينِيُّ الناتجة عن نوبات مديدة من عودة العدوى أكثر وخامة مع مرور الوقت، حيث تؤدي إلى التهاب مزمن يتسبب في تليف الأقنية وتدمير متن الكبد المجاور. ويمكن أن تتسبب هذه التغييرات في سَرَطانَةُ الأَقْنِيَةِ الصَّفْراوِيَّة، وهي شكل وخيم من سرطان الأقنية الصفراوية يكون مميتاً في غالب الأحيان. ولهذا السبب، يُصنّف كل من مُتَأَخِّرُ الخُصْيَةِ الزَّبادِيّ ومُتَفَرِّعُ الخُصْيَةِ الصِّينِيُّ على أنهما من العوامل المسرطنة. وتتوافر بيانات شحيحة عن حالات العدوى المزمنة بمُتَأَخِّرُ الخُصْيَةِ الهِرِّيّ، وهذا الطفيلي غير مصنّف على أنه عامل مسرطن.

وينطوي داء المتورّقات على فترة حضانة عديمة الأعراض عقب ابتلاع الطفيلي، تعقبها مرحلة سريرية حادة ومزمنة. وتبدأ المرحلة الحادة من عدوى داء المتورّقات عندما تخترق الديدان غير الناضجة الجدار المعوي والصفاق، ثم تثقب سطح الكبد وتنتقل باتجاه الأقنية الصفراوية. وتؤدي هذه العملية إلى تدمير خلايا الكبد وتسبب نزيفا داخليا. ويمكن أن تشمل الأعراض الحمى والغثيان وتورّم الكبد والطفح الجلدي وألم شديد في البطن. وتبدأ المرحلة المزمنة عندما تصل الديدان إلى الأقنية الصفراوية، وتنضج وتبدأ في إنتاج البيض. وتُطلق هذه البويضات في الصفراء، لتصل بعد ذلك إلى الأمعاء ثم تُخلى عن طريق البراز. ويمكن أن تشمل الأعراض الألم المتقطع واليرقان وفقر الدم والتهاب البنكرياس والحصاة الصفراوية. وتؤدي حالات العدوى المزمنة إلى تليف الكبد بسبب الالتهاب طويل الأمد.

وقد تكون المراحل الأولى من داءُ جانِبِيَّةِ المَناسِل عديمة الأعراض. وعند وصول الديدان إلى الرئتين، يمكن أن تشتد الأعراض وتشمل سعالا مزمنا مصحوبا ببَلْغم ملطخ بالدم وآلام في الصدر وضيق في التنفس وحمى، وقد يتسبب ذلك في مضاعفات مثل الانصباب الجنبي واسترواح الصدر. وقد يكون من الصعب التمييز بين أعراض وعلامات داءُ جانِبِيَّةِ المَناسِل وتلك الخاصة بالسل، وينبغي تفحّصها لدى الأشخاص المشتبه في إصابتهم بالسل الذين لا يستجيبون للعلاج. وداءُ جانِبِيَّةِ المَناسِل المنتبذ شائع أيضا، ويعد داء جانِبِيَّةِ المَناسِل الدماغي أكثر أشكاله شيوعا. وتشمل أعراضه الصداع وضعف البصر والنوبات الصرعية والنزيف الدماغي.

التشخيص

تُشتبه الإصابة بداء الديدان المثقوبة المنقولة بالأغذية استنادا إلى المشهد السريري وسجّل عوامل الخطر ذات الصلة (استهلاك الأسماك النيئة، والقشريات، ونباتات المياه العذبة غير المطبوخة)، والكشف عن كَثْرَةُ اليُوزينِيَّات والنتائج النموذجية للتصوير المقطعي المحسوب بالموجات فوق الصوتية أو التصوير بالرنين المغناطيسي. ويُعتمد في تأكيد نتائج التشخيص على مختلف تقنيات التشخيص.

← بالنسبة لداء مُتَفرِّعات الخُصْيَة وداء مُتَأَخِّرات الخُصْيَة وداء المتورّقات، تُستخدم تقنيات الكشف عن الطفيليات للكشف عن البيض في عينات البراز. أما بالنسبة لداءُ جانِبِيَّةِ المَناسِل، فتُفحص لطاخات البلغم بالمجهر. وهذه التقنيات هي أكثر التقنيات شيوعا، وتتسم بحساسية ضعيفة بالنسبة لحالات العدوى ذات العبء الخفيف، ولكنها تكون دقيقة إذا كان اختصاصيو المجاهر مدرّبين بشكل جيد، على الرغم من أنه من الصعب التمييز بين البيض من الناحية المورفولوجية. ويوصى بإعداد لطختين في حال تقنية كاتو-كاتز.

← تُستخدم تقنيات مناعية للكشف عن الأضداد الخاصة بالطفيليات في عينات المصل، أو المستضدات الخاصة بالطفيليات في عينات المصل أو البراز. وقد تتسم هذه التقنيات بقدر أكبر من الحساسية، بيد أن عملية الكشف عن الأضداد لا تميّز بين حالات العدوى الحالية والحديثة والسابقة. وقد يكون هناك بعض التفاعلات المتصالبة مع المستضدات الأخرى الخاصة بعدوى الديدان المثقوبة. 

← قد تكون التقنيات الجُزيئية، مثل تفاعل البوليميراز المتسلسل، مفيدة أيضا، وهي الآن في الطور التجريبي.

 العلاج والوقاية والمكافحة

تهدف مكافحة داء الديدان المثقوبة المنقولة بالأغذية إلى الحد من خطر الإصابة بعدواه وكبح جماح معدلات المراضة الناجمة عنها. وينبغي استخدام نهج متكامل للصحة الواحدة، يربط بين الجوانب الحيوانية والبشرية والبيئية.  وينبغي تنفيذ تدخلات مثل الإعلام والتثقيف والتواصل بشأن الممارسات الغذائية المأمونة، وتحسين خدمات الإصحاح وتدابير الصحة العمومية البيطرية من أجل خفض معدلات انتقال العدوى والحد من خطر الإصابة بها.

ولمكافحة المراضة، توصي المنظمة بتحسين إتاحة العلاج باستخدام أدوية مأمونة وفعالة طاردة للديدان.

← يعتمد علاج داء مُتَفرِّعات الخُصْيَة وداء مُتَأَخِّرات الخُصْيَة على دواء برازيكوانتيل، الذي يُعطى في ثلاث جرعات بمقدار 25 ملغ/ كغ لكل منها يومياً لمدة تتراوح بين يومين وثلاثة أيام على التوالي، أو جرعة واحدة بمقدار 40 ملغ/ كلغ.

← ينبغي علاج داء المتورّقات بإعطاء 10 ملغ/كلغ من دواء تريكلابندازول في جرعة واحدة. وفي حال فشل العلاج، يمكن زيادة الجرعة حتى 20 ملغ/ كغ وإعطائها في جرعتين مجزّأتين لمدة تتراوح بين 12 و24 ساعة.

← يمكن علاج داءُ جانِبِيَّةِ المَناسِل بإعطاء 20 ملغ/ كغ من دواء تريكلابندازول في جرعتين مجزّأتين إلى 10 ملغ/ كغ لكل منهما في نفس اليوم، أو بإعطاء ثلاث جرعات من برازيكوانتيل بمقدار 25 ملغ/ كغ لكل منها يومياً لمدة ثلاثة أيام. ويُفضّل العلاج بدواء تريكلابندازول نظرا لبساطة نظامه، مما يزيد من معدلات الامتثال للعلاج.

ولأغراض المكافحة في مجال الصحة العمومية، توصي المنظمة بإجراء تشخيص مجتمعي على مستوى المقاطعات وتنفيذ المعالجة الكيميائية الوقائية القائمة على السكان في المناطق التي يوجد فيها عدد كبير من المصابين. إنّ التدبير العلاجي للحالات الفردية، الذي ينطوي على علاج الأشخاص المصابين بعدوى مؤكدة أو مشتبه فيها، يعد ملائما إذا كان عدد مجموعات الحالات قليلا وفي حال توافر المرافق الصحية.

إن المعالجة الكيميائية الوقائية لوحدها غير كافية لخفض معدل الانتشار. وتساهم مجموعة من العوامل، مثل تدنّي خدمات الإصحاح وصحة الأغذية، والمستودعات الحيوانية، وعادات الأكل الثقافية، في ارتفاع معدلات عودة العدوى بعد العلاج. وعلى هذا الأساس، ينبغي أن تندرج برامج توزيع الأدوية على نطاق جماهيري ضمن نهج أوسع نطاقا للصحة الواحدة يشمل التثقيف الصحي المجتمعي، والتدخلات البيطرية والزراعية، وسلامة الأغذية، وتحسين نوعية المياه وخدمات الإصحاح والنظافة الشخصية.

ويعرض الجدول 2 بإيجاز العلاجات والاستراتيجيات الموصى بها.

الجدول 2- العلاجات والاستراتيجيات الموصى بها  

المرض	الأدوية والجرعات الموصى بها	الاستراتيجيات الموصى بها
داء مُتَفرِّعات الخُصْيَة وداء مُتَأَخِّرات الخُصْيَة	التدبير العلاجي للحالات الفردية
	إعطاء ثلاث جرعات من برازيكوانتيل بمقدار 25 ملغ/ كغ لكل منها يومياً لمدة تتراوح بين يومين وثلاثة أيام على التوالي.	- علاج جميع الحالات المؤكدة - في المناطق الموطونة بالمرض: علاج جميع الحالات المشتبه فيها
	المعالجة الكيميائية الوقائية
	إعطاء جرعة واحدة من برازيكوانتيل بمقدار 40 ملغ/ كغ	- في المقاطعات الفرعية أو القرى أو المجتمعات المحلية التي يبدو أن الحالات فيها متجمّعة: يُعطى العلاج مرة واحدة كل 12 شهراً
داء المتورّقات	التدبير العلاجي للحالات الفردية
	إعطاء جرعة واحدة من تريكلابندازول بمقدار 10 ملغ/ كغ (في حال فشل العلاج، يمكن إعطاء جرعة مضاعفة بمقدار 20 ملغ/ كغ مجزّأة إلى جرعتين لمدة تتراوح بين 12 و24 ساعة)	- علاج جميع الحالات المؤكدة - في المناطق الموطونة بالمرض: علاج جميع الحالات المشتبه فيها
	المعالجة الكيميائية الوقائية
	إعطاء جرعة واحدة من تريكلابندازول بمقدار 10 ملغ/ كغ	- في المقاطعات الفرعية أو القرى أو المجتمعات المحلية التي يبدو أن حالات الإصابة بداء المتورّقات فيها متجمّعة: يُعطى العلاج مرة واحدة كل 12 شهراً لجميع أطفال المدارس (الذين تتراوح أعمارهم بين 5 سنوات و14 سنة) أو لجميع المقيمين
داءُ جانِبِيَّةِ المَناسِل	التدبير العلاجي للحالات الفردية
	تريكلابندازول: - إعطاء جرعتين بمقدار 10 ملغ/ كغ لكل منهما في نفس اليوم أو   برازيكوانتيل: – إعطاء ثلاث جرعات بمقدار 25 ملغ/ كغ لكل منها يومياً لمدة ثلاثة أيام	- علاج جميع الحالات المؤكدة - في المناطق الموطونة بالمرض: علاج جميع الحالات المشتبه فيها
	المعالجة الكيميائية الوقائية
	تريكلابندازول: - إعطاء جرعة واحدة بمقدار 20 ملغ/ كغ	- في المقاطعات الفرعية أو القرى أو المجتمعات المحلية التي يبدو أن حالات الإصابة بداء جانِبِيَّةِ المَناسِل فيها متجمّعة: يُعطى العلاج لجميع المقيمين مرة واحدة كل 12 شهراً