حقائق رئيسية
- قد تكون معدّلات ظهور المقاومة المكتسبة للدولوتيغرافير - وهو العقار المُفضّل المضاد للفيروسات القهقرية - أعلى من المتوقع، وخاصة لدى الأشخاص الذين خاضوا سابقاً تجربة علاج مكثّفة.
- رغم ظهور مقاومة عقار الدولوتيغرافير، فإنه عقار ناجع للغاية في علاج فيروس العوز المناعي البشري، لأنه يمكّن نسبة تزيد على 90٪ من المرضى من كبت الحمل الفيروسي لديهم باستمرار إن التزموا بالعلاج.
- تتسبب مقاومة عقار الدولوتيغرافير في زيادة الحاجة الملحة إلى إجراء مسوح موحّدة لتوصيف معدّلات انتشار وأنماط طفرات مقاومة الدولوتيغرافير والمحدّدات السريرية المرتبطة بها.
- من الضروري، في ظل توسيع نطاق استعمال علاج الدولوتيغرافير المضاد للفيروسات القهقرية، الاستمرار في توخي الحيطة والحذر في ميدان الوقاية من مقاومة الأدوية المضادّة لفيروس العوز المناعي البشري ورصدها فيما بين الرضّع المُشخّصة إصابتهم حديثاً بهذا الفيروس.
- تتدنّى معدّلات انتشار المقاومة المرتبطة بالعلاج الوقائي قبل التعرّض (المعرفّة على أنها مقاومة التينوفوفير و/ أو اللاميفودين) بين الأفراد الذين يُصابون بفيروس العوز المناعي البشري أثناء أخذهم العلاج الوقائي قبل التعرّض الحاوي على التينوفوفير. ولكن ترتفع معدّلات انتشار مقاومة التينوفوفير و/ أو اللاميفودين إلى أكثر من 10 أمثال عند الشروع في أخذ العلاج الوقائي قبل التعرّض أثناء الإصابة بعدوى حادة غير مُشخّصة من هذا الفيروس.
- يتعين تحقيق ما يلي لوقف مقاومة الأدوية المضادّة لفيروس العوز المناعي البشري: إتاحة الأدوية المثلى المضادّة للفيروسات العكوسة؛ ومواصلة تزويد المرضى بالرعاية وضمان التزامهم بالعلاج؛ وزيادة إتاحة فحوص الحمل الفيروسي واستعمالها؛ وتغيير المقرّرات العلاجية بسرعة في حال تأكيد فشل العلاج.
نظرة عامة
شهد العالم خلال العقد الماضي زيادة غير مسبوقة في استعمال العلاج بالأدوية المضادّة للفيروسات القهقرية الذي أنقذ أرواح عشرات الملايين من المُصابين بفيروس العوز المناعي البشري. وفي نهاية كانون الأول/ ديسمبر 2022، أُتيح هذا العلاج بالأدوية المضادّة للفيروسات القهقرية لنحو 29,8 مليون شخص، ليزداد عددهم بالتالي إلى 7,7 مليون شخص عمّا كان عليه عام 2010.
واقترنت الزيادة في استعمال الأدوية المضادّة لفيروس العوز المناعي البشري بظهور مقاومة الأدوية المضادة للفيروس، وارتفعت معدّلات مقاومتها بإطراد خلال السنوات الأخيرة.
وتنجم مقاومة الأدوية المضادّة لفيروس العوز المناعي البشري عن تغيرات في الهيكل الوراثي لهذا الفيروس تؤثر على قدرة الأدوية على منع استنساخه، علماً بأن جميع الأدوية المضادّة للفيروسات القهقرية، بما فيها الأصناف الجديدة، معرّضة لخطر فقدان نجاعتها جزئياً أو كلياً بسبب ظهور فيروس مقاوم للأدوية. وإن لم يُكبح جماح مقاومة الأدوية المضادّة لفيروس العوز المناعي البشري، فإنها يمكن أن تقوّض نجاعة الأدوية المستعملة لعلاج الفيروس (1)، ممّا يتسبب في زيادة أعداد حالات الإصابة بعدوى الفيروس ومعدّلات المراضة والوفيات الناجمة عنه (2).
نطاق المشكلة
إن ترصّد مقاومة الأدوية المضادّة لفيروس العوز المناعي البشري يزوّد البلدان ببيّنات يمكن الاستفادة منها في تحسين حصائل علاج المرضى والسكان على حد سواء. وتوصي المنظّمة البلدان بأن تقوم روتينياً بإجراء مسوح وطنية عن مقاومة الأدوية المضادّة لفيروس العوز المناعي البشري لدى مختلف فئات السكان، بما فيها البالغون والأطفال والمراهقون ومستعملو العلاج الوقائي قبل التعرّض ممّن تُشخّص إصابتهم بفيروس العوز المناعي البشري.
ويلخّص التقرير الموجز الصادر عن المنظّمة لعام 2024 بشأن مقاومة الأدوية المضادّة لفيروس العوز المناعي البشري معلومات محدّثة تركّز على مقاومة الأدوية المضادّة لفيروس العوز المناعي البشري في عصر استعمال مثبطات انتقال شريط الأنزيم المُدمج لغرض الوقاية من هذا الفيروس وعلاجه.
المقاومة المكتسبة للأدوية المضادّة لفيروس العوز المناعي البشري
يسهم كبت الحمل الفيروسي - وهو الهدف من علاج فيروس العوز المناعي البشري - إسهاماً كبيراً في منع ظهور مقاومة الأدوية المضادّة لهذا الفيروس. وعندما يتحقق كبت الحمل الفيروسي ويُصان، يقل احتمال ظهور فيروس العوز المناعي البشري المقاوم للأدوية.
ومثلما هو موثّق في التقرير الموجز الصادر عن المنظّمة لعام 2024 بشأن مقاومة الأدوية المضادّة لفيروس العوز المناعي البشري، فإن البيانات المتوفرة عالمياً ما زالت محدودة عن ظهور مقاومة فيروس العوز المناعي البشري للدولوتيغرافير؛ ولكن لُوحظ في مجموعات المصنفات المنشورة أن مقاومة الدولوتيغرافير ظهرت لدى نسبة وصلت إلى 4,8٪ من المشاركين من دون كبت الحمل الفيروسي. كما تفيد دراسات حديثة أُجريت بدعم من خطّة الرئيس الأمريكي الطارئة للإغاثة المتعلقة بالإيدز في 4 بلدان منخفضة ومتوسطة الدخل بأن تقديرات معدّلات انتشار مقاومة الدولوتيغرافير فيما بين الأفراد الذين يأخذون العلاج بالأدوية الحاوية على الدولوتيغرافير والمضادّة للفيروسات القهقرية من المُصابين بعدوى الفيروس التي يمكن الكشف عنها عبر مجرى الدم هي تقديرات تتراوح نسبتها بين 3,9٪ لدى الأشخاص الذين ليس لديهم كبت حمل فيروسي ممّن أخذوا العلاج بالأدوية المضادّة للفيروسات القهقرية لمدة 9 أشهر على الأقل، و19,6٪ لدى الأشخاص الذين خاضوا سابقاً تجربة علاج مكثّفة. ويلزم الحصول من البلدان في جميع الأقاليم على مزيد من البيانات المستمدة من المسوح الموحّدة عن المقاومة المكتسبة للأدوية المضادّة لفيروس العوز المناعي البشري ومن مجموعات الرصد الطويل الأجل لتكوين رؤية واضحة عن عوامل خطر ظهور مقاومة الأدوية وأنماطها فيما بين من يتبعون من الأفراد مقرّرات علاج بالأدوية الحاوية على الدولوتيغرافير والمضادّة للفيروسات القهقرية.
وتوصي المنظّمة البلدان بأن تجري ترصّداً روتينياً للمقاومة المكتسبة للأدوية المضادّة لفيروس العوز المناعي البشري لدى البالغين والأطفال والمراهقين الذين يأخذون العلاج بالأدوية المضادّة للفيروسات القهقرية، وذلك باستعمال طريقة مختبرية لكشف الأحمال الفيروسية، أو طريقة سريرية للعلاج بالأدوية المضادّة للفيروسات القهقرية، أو باتباع نهج لإجراء مسوح رقابية. وتعتمد الطريقة المستخدمة على معدّلات التغطية الوطنية باختبار الحمل الفيروسي، ومدى توافر المعلومات الديموغرافية المجهولة الهوية، ومستوى التمويل.
مقاومة الأدوية السابقة للعلاج المضادّة لفيروس العوز المناعي البشري
يمكن أن تظهر مقاومة الأدوية لدى بعض الأشخاص قبل أن يبدأوا العلاج. كما يمكن أن ينتقل هذا النوع من المقاومة إمّا في وقت الإصابة بالعدوى أو يُكتسب أثناء علاجات سابقة.
وتوصي المنظّمة بترصّد مقاومة الأدوية المضادّة لفيروس العوز المناعي البشري لدى البالغين الذين يبدؤون بأخذ العلاج بالأدوية المضادّة للفيروسات القهقرية أو يعاودون أخذ هذا العلاج، وفي علاج الرضّع الذين يبدؤون بأخذ هذا العلاج ممّن لم يسبق لهم أن تعرّضوا للفيروس من أجل توجيه الاختيار الأمثل لمقرّرات العلاج من الخط الأول.
وأبلغ أحد عشر بلداً المنظّمة ببيانات عن معدّلات انتشار مقاومة الأدوية الحاوية على الدولوتيغرافير السابقة للعلاج المضادّة لفيروس العوز المناعي البشري فيما بين بالغين بدأوا بأخذ العلاج بالأدوية المضادّة للفيروسات القهقرية. ولم يكشف سوى بلد واحد عن الدولوتيغرافير بمعدل انتشار متدن للغاية بنسبة 0,2٪ كان سببه طفرة نادرة غير متعددة الأشكال في الأنزيم المُدمج. ولكن هذه المسوح أُجريت قبل طرح الدولوتيغرافير أو أثناء مراحل الانتقال المبكرة في تلك البلدان، وعليه يتعذّر عليها أن تقدم بيّنات تثبت غياب مقاومة الدولوتيغرافير لدى السكان الذين يبدؤون بأخذ العلاج بالأدوية المضادّة للفيروسات القهقرية أو يعاودون أخذ هذا العلاج في وقت يتواصل فيه توسيع نطاق العلاج بالأدوية الحاوية على الدولوتيغرافير والمضادّة للفيروسات القهقرية وصون هذا العلاج.
وتراوحت معدّلات مقاومة الريلبيفيرين السابقة للعلاج فيما بين الأفراد الذين بدأوا بأخذ العلاج بالأدوية المضادّة للفيروسات القهقرية دون التعرّض سابقاً للأدوية المضادّة للفيروسات العكوسة بين 0,0٪ (بفاصل ثقة نسبته 95٪ 0,0-9,4٪) في طاجيكستان خلال عام 2016 و16,6٪ (بفاصل ثقة نسبته 95٪ 11,2-24,0٪) في إسواتيني. وتشير هذه البيانات إلى أنه إذا تقرر استعمال الريلبيفرين مع الكابوتيغرافير بوصفهما علاجاً مديد المفعول ومضاداً للفيروسات القهقرية، فسيلزم إجراء فحص لكشف مقاومة الأدوية السابقة للعلاج المضادّة لفيروس العوز المناعي البشري في بعض الأماكن لتحديد الأفراد الذين لا يبدون مقاومة لدواء الريلبيفرين، لأن الطفرات التي تطرأ على المقاومة السابقة للعلاج لدواء الريلبيفرين تشكل عامل خطر مسبب لفشل كبت الحمل الفيروسي فيما بين الأشخاص المعالجين بالكابوتيغرافير المديد المفعول بالاقتران مع الريلبيفرين.
ولم يبلغ حتى الآن إلا بلد واحد عن بيانات مستمدة من مسح عن مقاومة الأدوية المضادّة لفيروس العوز المناعي البشري فيما بين الرضّع عقب إخضاعهم لمقرّرات علاجية حاوية على الدولوتيغرافير. وحُدّد رضيع واحد لديه مقاومة للدولوتيغرافير كانت والدته تأخذ العلاج بالأدوية الحاوية على الدولوتيغرافير والمضادّة للفيروسات القهقرية.
وتظل عملية ترصّد مقاومة الأدوية المضادّة لفيروس العوز المناعي البشري فيما بين الرضّع الذين لم يسبق لهم أخذ العلاج المضاد للفيروس ممّن شُخّصت إصابتهم حديثاً بعدواه عملية وثيقة الصلة بعصر استعمال العلاج بالأدوية الحاوية على الدولوتيغرافير والمضادّة للفيروسات القهقرية، كما يلزم تسريع وتيرة إجراء هذه المسوح. وعلاوة على ذلك، لا غنى عن التدبير العلاجي الفعّال للأحمال الفيروسية العالية فيما بين الحوامل والمرضعات للوقاية من انتقال فيروس العوز المناعي البشري إلى الرضّع.
العلاج الوقائي قبل التعرّض لفيروس العوز المناعي البشري من أجل الوقاية منه
إن الكثيرين ممّن يعيشون في أماكن تُعتبر عالية الخطورة من حيث التعرّض لفيروس العوز المناعي البشري يأخذون يومياً أدوية لتقليل فرصة الإصابة بالمرض. وتوصي المنظّمة بتوفير العلاج الوقائي قبل التعرّض بوصفه خياراً إضافياً للوقاية من فيروس العوز المناعي البشري، لأن من النادر أن يُصاب الأفراد الذين يأخذون هذا العلاج بعدوى الفيروس.
ومن الشائع ظهور مقاومة الأدوية فيما بين الأشخاص الذي يُصابون بعدوى فيروس العوز المناعي البشري رغم أخذهم للعلاج الوقائي قبل التعرّض للفيروس. ويمكن أن تقلل مقاومة الأدوية خيارات علاج الفيروس بسبب تداخل توصيف المقاومة بين الأدوية المضادّة للفيروسات القهقرية المستعملة في كل من العلاج الوقائي قبل التعرّض للفيروس وفي العلاج العادي.
وتبين من استعراض للمصنفات الأدبية المنشورة في التقرير الصادر عن المنظّمة لعام 2024 عن مقاومة الأدوية المضادّة لفيروس العوز المناعي البشري أنه كانت هناك، من بين حالات انقلاب تفاعلية المصل البالغ عددها 310 حالات أُبلغ عن حدوثها أثناء أخذ العلاج الوقائي الفموي الحاوي على التينوفيفير قبل التعرّض بالفترة الواقعة بين عامي 2020 و2023 في المرافق السريرية، نسبة 20٪ من الأفراد الذن أبدوا مقاومة لدواء التينوفوفير أو اللاميفودين بالاقتران مع ارتفاع معدّلات انتشار مقاومة الأدوية إلى أكثر من 10 أمثال في حال البدء بأخذ العلاج الوقائي قبل التعرّض أثناء الإصابة بعدوى غير مُشخّصة.
ورغم انخفاض خطورة الإصابة بفيروس العوز المناعي البشري بشكل كبير فيما بين من يأخذون العلاج الوقائي قبل التعرّض بدواء الكابوتيغرافير المديد المفعول، فقد أُبلغ حتى الآن عن ظهور 10 حالات مقاومة للأدوية المثبطة للأنزيم المُدمج فيما بين الأشخاص الذين أخذوا العلاج الوقائي المذكور، علماً بأن الحالات العشر جميعها تعرّضت لطفرات تسببت في ظهور مقاومة عرضية للدولوتيغرافير.
ولرصد فعّالية الأدوية المضادّة لفيروس العوز المناعي البشري المستعملة في العلاج والوقاية على حد سواء، توصي المنظّمة البلدان بإجراء مسوح ممثلة وطنياً من أجل رصد مستويات مقاومة الأدوية المضادّة للفيروس فيما بين الأشخاص الذين يبدؤون بأخذ العلاج والأشخاص الذين يأخذونه وفيما بين الأشخاص الذين يُصابون بهذا الفيروس رغم أخذهم للعلاج الوقائي قبل التعرّض له.
استجابة المنظّمة
إن تقليل انتشار مقاومة الأدوية المضادّة لفيروس العوز المناعي البشري إلى أدنى حد يشكّل جانباً حاسم الأهمية من جوانب الاستجابة العالمية الأوسع نطاقاً لمقاومة مضادات الميكروبات، ويتطلب اتخاذ إجراءات منسّقة عبر أنحاء جميع القطاعات الحكومية وشرائح المجتمع.
وتوضّح خطّة العمل العالمية الصادرة عن المنظّمة بشأن مقاومة الأدوية المضادّة لفيروس العوز المناعي البشري 2017-2021، التي تتماشى مع خطّة العمل العالمية بشأن مقاومة مضادات الميكروبات والاستراتيجية الخاصة بمقاومة الأدوية المضادّة لفيروس العوز المناعي البشري، المُحدّثة في عام 2021، الإجراءات الرئيسية التي يتعين أن تتخذها الجهات صاحبة المصلحة على الصعيدين القطري والعالمي من أجل الوقاية من مقاومة الأدوية المضادّة لفيروس العوز المناعي البشري ورصدها، والاستجابة لها، وحماية التقدم المُحرز باستمرار صوب تحقيق الغايات العالمية بشأن مكافحة وباء فيروس العوز المناعي البشري بحلول عام 2030. وفيما يلي الإجراءات الرئيسية التي يتعين اتخاذها:
- الوقاية والاستجابة: تنفيذ تدخلات عالية الأثر من أجل منع مقاومة الأدوية المضادّة لفيروس العوز المناعي البشري والاستجابة لها، بما يشمل التركيز على مقرّرات العلاج بالأدوية الحاوية على الدولتيغرافير والمضادّة للفيروسات القهقرية، ورصد تقديم خدمات الرعاية المتعلقة بفيروس العوز المناعي البشري، واتباع استراتيجيات تكفل توفير إمدادات الأدوية دون انقطاع؛
- الرصد والترصّد: إجراء مسوح دورية تقدم بيانات جيدة عن مقاومة الأدوية المضادّة لفيروس العوز المناعي البشري وتقديم الخدمات المتعلقة بمكافحة فيروس العوز المناعي البشري، والعمل في الوقت نفسه على زيادة الفحوص الروتينية لكشف الحمل الفيروسي ومقاومة الأدوية المضادّة لفيروس العوز المناعي البشري؛
- البحث والابتكار: تشجيع البحوث الوجيهة والابتكارية التي تحدث أكبر أثر في مجال الصحّة العمومية فيما يخص تقليل مقاومة الأدوية المضادّة لفيروس العوز المناعي البشري إلى أدنى حد؛
- القدرات المختبرية: دعم استعمال فحوص الحمل الفيروسي وتوسيع نطاقها وبناء القدرات اللازمة لرصد مقاومة الأدوية المضادّة لفيروس العوز المناعي البشري؛
- الحوكمة وآليات التمكين: ضمان تحقيق الملكية القطرية وتنسيق الإجراءات والاضطلاع بأنشطة الدعوة والتمويل المستدام من أجل دعم الإجراءات المتعلقة بمكافحة مقاومة الأدوية المضادّة لفيروس العوز المناعي البشري.
ويلخّص التقرير الصادر عن المنظّمة بصدد خطّة العمـل العالمية بشأن مقاومة الأدوية المضادّة لفيـروس العوز المناعي البشري 2017-2021 قصص نجاح الخطّة وأثرها وأوجه قصورها بالاستفادة من مقابلات نوعية أجريت مع أصحاب المصلحة الرئيسيين على جميع المستويات فيما يتعلق بمؤشرات محدّدة مسبقاً في هذ المضمار. كما يلخّص التقرير نتائج التقييم ويمهد السبيل أمام وضع خطّة عمل عالمية موحّدة لمكافحة الأدوية المضادّة لكل من فيروس العوز المناعي البشري والتهاب الكبد الفيروسي وعدوى الأمراض المنقولة جنسياً.
المراجع
- Silvia Bertagnolio, Lucas Hermans, et al. Clinical Impact of Pretreatment Human Immunodeficiency Virus Drug Resistance in People Initiating Nonnucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor–Containing Antiretroviral Therapy: A Systematic Review and Meta-analysis, The Journal of Infectious Diseases, Volume 224, Issue 3, 1 August 2021, Pages 377–388, https://doi.org/10.1093/infdis/jiaa683
- Andrew N Phillips, John Stover, et al. Impact of HIV Drug Resistance on HIV/AIDS-Associated Mortality, New Infections, and Antiretroviral Therapy Program Costs in Sub–Saharan Africa, The Journal of Infectious Diseases, Volume 215, Issue 9, 1 May 2017, Pages 1362–1365, https://doi.org/10.1093/infdis/jix089