Принудительная изоляция или физическое усмирение людей, переживающих серьезный психоэмоциональный кризис, могут привести к тяжелым физическим травмам и даже смерти. Люди, к которым применялись принудительные меры, говорят о них, как о травмирующем опыте, который вредит выздоровлению и порождает недоверие к психиатрическим службам. Применение этих мер представляет собой системный сбой в оказании медицинской помощи, при этом сами медицинские работники могут считать, что использование таких мер нарушает их собственные моральные и этические принципы.
ВОЗ уже давно придерживается мнения, что такие подходы не только не являются терапевтическими, но и нарушают права человека, закрепленные во всех международных документах, включая Конвенцию ООН о правах инвалидов.
Так почему же эти меры продолжают использовать?
Специалисты, работающие в рамках инициативы ВОЗ QualityRights, призванной раз и навсегда прекратить использование мер принудительной изоляции и физического усмирения, считают, что зачастую все сводится к фундаментальному сбою в коммуникации между получателями услуг и персоналом, усугубляемому системными проблемами.
"Иногда кажется, что в психиатрии права человека признаются лишь частично, – говорит Роджер Бэнкс, психиатр из Соединенного Королевства и преподаватель в рамках учебной программы ВОЗ QualityRights. – Люди говорят, что, мол, права человека – это хорошо, пока нет необходимости применять меры принудительной изоляции и физического усмирения, но в какой-то момент приходится это делать, чтобы свести к минимуму риск, обеспечить безопасность и защитить других людей".
К счастью, правительства стран и психиатрические учреждения в Европейском регионе ВОЗ все активнее работают над тем, чтобы продвигать альтернативы этим принудительным мерам и менять культуру оказания услуг психиатрической помощи в лучшую сторону.
Долгий и извилистый путь
Существует много различных форм принудительной изоляции и физического усмирения, которые часто применяются в сочетании друг с другом. Механическое усмирение включает в себя использование ремней или веревок для обездвиживания пациента, а химическое усмирение предполагает использование седативных или других лекарственных препаратов против воли человека. Принудительная изоляция ограничивает возможность человека покидать определенное помещение или территорию.
Все эти меры считаются вредными для здоровья, но в большинстве стран Региона их применение разрешено законом – до определенной степени. Законы могут ограничивать количество времени, в течение которого человек может находиться в изоляции или подвергаться усмирению, и разрешать применение принудительных мер в ситуациях, представляющих непосредственную опасность для получателя услуг или окружающих.
Многие учреждения чрезмерно используют эти подходы. В 2018 г. ЕРБ ВОЗ опубликовало результаты оценки работы психиатрических учреждений длительного пребывания в 24 странах, сосредоточив внимание на том, насколько психиатрическая помощь, оказываемая в этих учреждениях, соответствует положениям международных документов по правам человека.
К сожалению, большинство из 98 учреждений не соответствовали имеющимся стандартам. В докладе приводятся примеры вопиющих нарушений прав человека, включая необоснованное применение принудительных мер.
После выхода этого доклада ВОЗ начала работать с правительствами стран над улучшением стандартов психиатрической помощи. Латвия, Сербия, Хорватия и Чехия провели учебные мероприятия по вопросам использования руководства ВОЗ QualityRights, чтобы начать менять культуру и практику, сложившуюся в психиатрических учреждениях. Однако во время пандемии COVID-19 эта работа застопорилась.
В 2024 г. все снова пришло в движение. ЕРБ ВОЗ в рамках финансируемого Европейским союзом (ЕС) проекта "Решение проблем психического здоровья в ЕС, Исландии и Норвегии" начало проводить диалоги по вопросам политики с 29 странами, участвующими в проекте. Повышение качества услуг по охране психического здоровья с помощью программы ВОЗ QualityRights стало приоритетной задачей для многих стран.
Затем ЕРБ ВОЗ привлекло Роджера Бэнкса и еще двух преподавателей – Дэнни Ангуса и Дженнифер Килкойн – для проведения тренингов в четырех странах – Болгарии, Литве, Словакии и Словении. Основное внимание на этих первых тренингах уделялось продвижению альтернатив принудительным мерам, таким как изоляция и физическое усмирение.
"Все согласны с тем, что нужно защищать права человека, но на практике у нас, специалистов, работающих в больницах, есть ощущение, что мы не можем выполнять свою работу, не прибегая к мерам физического усмирения", – говорит Весна Шваб, психиатр и профессор Люблянского университета, которая принимала участие в тренинге в Словении.
"Это был первый раз в моей жизни, когда я действительно почувствовала, что люди в комнате разделяют мою позицию относительно того, что нам нужно менять свои подходы. Это было прекрасное чувство", – продолжает она.
"Хроническое отсутствие общения" и системные проблемы
Принудительные меры часто являются результатом неправильно налаженной коммуникации между получателями услуг и персоналом. Именно поэтому значительная часть учебной программы QualityRights направлена на улучшение коммуникации и развитие у персонала навыков, необходимых для разрядки напряженных ситуаций.
"Я бы сказала, что применение мер принуждения отражает беспомощность и неспособность всей системы, в том числе медицинского персонала, понять человека, находящегося в кризисной ситуации", – говорит специалист по взаимопомощи Марина Видович из Хорватии в недавно снятом видео, которое было опубликовано Ассоциацией "Феникс" из Сплита – неправительственной организацией, оказывающей поддержку людям, живущим с психическими заболеваниями.
Далее в этом видео Марина называет принудительные меры "проблемой хронического отсутствия общения". Сбои в коммуникации происходят по многим причинам. Работники учреждений могут воспринимать разочарование или стресс, которые проявляют получатели услуг, как вызов или агрессию, часто также вследствие стигмы. Они могут не знать, что нужно человеку в состоянии тревоги или стресса, или чувствовать себя не в состоянии удовлетворить его просьбы из соображений безопасности.
Однако отсутствие необходимых навыков у персонала редко является единственной причиной применения принудительных мер.
"Многие организации, которым мы оказываем поддержку, сталкиваются с одними и теми же системными проблемами, включая нехватку персонала, плохие условия в больницах и трудности с управлением рисками и безопасностью при одновременном соблюдении прав человека и оказании индивидуально-ориентированной помощи", – говорит Дэнни Ангус, медбрат в центре психиатрической помощи "Мерси Кэр" Фонда Национальной службы здравоохранения (Англия, Соединенное Королевство).
"Несмотря на эти трудности, мы доказали, что благодаря реализуемой в Англии национальной программе по изменению организационной культуры HOPE(S) мы можем уменьшить использование принудительных мер, улучшить опыт людей, которых мы обслуживаем, и способствовать их выздоровлению", – добавляет Дэнни.
Многие страны Региона испытывают нехватку персонала, при этом масштаб дефицита кадров довольно трудно оценить. В рамках опросного исследования 2023 г., посвященного оценке потенциала систем охраны психического здоровья в странах ЕС, Исландии и Норвегии, более половины (16 из 29) стран сообщили, что нуждаются в поддержке в области кадрового планирования и наращивания кадрового потенциала в сфере охраны психического здоровья. Они также назвали нехватку рабочей силы одним из основных препятствий для эффективной реализации политики в области охраны психического здоровья.
Когда в загруженном отделении не хватает персонала, изоляция и усмирение пациентов могут рассматриваться как единственный возможный вариант обеспечения общей безопасности в кризисной ситуации. Такой подход может применяться даже в тех случаях, когда сотрудники знают, что принудительные меры вредны для пациентов: им может казаться, что они просто не могут действовать иначе в сложившейся ситуации. Таким образом, список негативных последствий использования принудительных мер дополняется еще и моральной травмой и разочарованием среди персонала.
"Мы всегда должны помнить о человеке, находящемся в кризисной ситуации, – о том, кому плохо, кто обратился к нам за помощью и кого нельзя наказывать из-за нехватки персонала", – говорит Марина.
Изменить менталитет и культуру
Переход к оказанию психиатрической помощи без использования принудительных мер предполагает изменение не только политики учреждения, но и повседневной практики и взглядов персонала. Так, медсестер, психиатров и младший медицинский персонал отделений можно обучить методам разрядки напряженных ситуаций; для этого им необходимо будет прислушиваться к потребностям получателей услуг и уделять время работе с ними, чтобы снизить уровень стресса. Подспорьем в этой работе могут стать индивидуальные планы, которые сотрудники и получатели услуг составляют вместе, чтобы помочь персоналу понять, что следует делать (и чего не следует делать), когда получатели услуг чем-то огорчены или встревожены.
"Чтобы повысить уровень сострадания, терпимости и понимания, нам необходимо видеть перед собой реальных людей, а не медицинские диагнозы, и работать бок о бок с теми, кому мы оказываем помощь. Эти ключевые принципы помогут создать более безопасную среду для людей, пользующихся услугами и предоставляющих их", – говорит Дэнни.
Такие индивидуальные подходы необходимы, но одних их недостаточно. Если мы не изменим общую культуру оказания услуг психиатрической помощи и не увеличим объем выделяемых ресурсов, переложение ответственности за внедрение изменений на отдельных сотрудников может привести к притуплению у них чувства сострадания и возврату к применению принудительных мер.
"Мы часто видим, что есть группа сотрудников, которые хотят улучшить ситуацию, но они не чувствуют, что организация поддерживает их желание изменить свои подходы к работе. В результате возникают оазисы передового опыта, которые так и не распространяются на всю организацию или систему здравоохранения", – говорит Дженнифер Килкойн, директор по лечебной работе в центре психиатрической помощи "Мерси Кэр" Фонда Национальной службы здравоохранения, которая также является преподавателем программы QualityRights.
Вот почему так важно привлекать к этой работе руководителей – начиная от руководства больниц и заканчивая министрами здравоохранения.
Навсегда отказаться от мер принудительной изоляции и физического усмирения
Позиция ВОЗ сводится к тому, что страны должны поставить перед собой цель прекратить любое использование принудительных мер, а не только искать альтернативы этим мерам. Принуждение не должно рассматриваться даже как крайняя мера, поскольку оно может привести к формированию той самой культуры, которую призвана изменить инициатива ВОЗ QualityRights, – культуры, где принудительные меры являются нормой.
Дженнифер говорит, что создание оазисов передового опыта – это хорошая отправная точка. Небольшая, но мотивированная группа сотрудников, которые пропагандируют передовой опыт и собирают данные о его влиянии на работу учреждения, может стать основой для изменения организационной культуры.
Изменения в организационной культуре происходят медленно, но у нас есть основания надеяться на успех. В Словении в настоящее время разрабатываются новые руководящие принципы для персонала, касающиеся мер изоляции и физического усмирения. Литва начала применять новые нормативы в отношении численности персонала на одно койко-место и наличия в учреждениях палат повышенной комфортности. В Словакии продвигается модель безопасных психиатрических отделений (Safewards model). В рамках проекта "Решение проблем психического здоровья" организуются дополнительные тренинги по программе QualityRights, в том числе в Хорватии в марте 2025 г.
Важно отметить, что участники недавнего тренинга говорили о растущем интересе политиков и руководства к отказу от использования принудительных мер в психиатрии. Восемь лет назад, когда ЕРБ ВОЗ проводило оценку ситуации, ничто не указывало на наличие у них такого интереса.
Появление такого интереса сейчас свидетельствует о растущей коллективной воле к внедрению изменений, а это единственный способ гарантировать устойчивость таких изменений, считает Дженнифер. Она цитирует известную пословицу: "Хотите идти быстро – отправляйтесь в путь в одиночку. Хотите дойти далеко – отправляйтесь в путь вместе".