Два главных вызова в контексте осуществления реформ в сфере охраны психического здоровья в Европейском регионе ВОЗ – это укоренившаяся стигматизация и фиксированное мышление относительно того, как нужно оказывать помощь людям с нарушениями психического здоровья. Сейчас все больше стран осуществляют преобразования на низовом уровне, благодаря которым происходят перемены в условиях получения и предоставления психологической и психиатрической поддержки.
Эстония – одна из таких стран. С 2020 г. Эстония использует созданный ВОЗ инструмент QualityRights ("Право на качественную помощь") для преобразования услуг по охране психического здоровья и социального обслуживания. На данный момент Национальный совет по социальному страхованию Эстонии (НССС) провел оценку более 30 учреждений – от домов сопровождаемого проживания до интернатов для людей с тяжелыми психосоциальными расстройствами и ограниченными интеллектуальными возможностями.
"Когда мы говорим о преобразовании услуг, мы также имеем в виду и преобразование отношений, – говорит Cláudia Braga, консультант проекта ВОЗ QualityRights, которая более 10 лет занималась преобразованием услуг у себя на родине, в Бразилии. – Необходимо воспринимать людей с психосоциальными нарушениями как полноценных граждан и развивать услуги, в основе которых лежит их право на свободу."
Cláudia Braga – одна из трех консультантов, которые в сентябре приняли участие в состоявшемся в Таллинне мероприятии по обучению эстонских экспертов работе с инструментами, подготовленными ВОЗ в рамках проекта QualityRights для оценки и повышения качества услуг в учреждениях по охране психического здоровья и учреждениях социального ухода.
Цель таких оценок заключается в том, чтобы определить, насколько адекватно эти учреждения способствуют выздоровлению людей с нарушениями психического здоровья и, одновременно с этим, обеспечивают защиту их базовых прав, таких как право принимать решения относительно собственной жизни, право на труд и право на вступление в брак и создание семьи. Очень часто стигматизация приводит к нарушению этих прав.
По мнению Cärolyn-Angelika Liblik, координатора по предоставлению услуг в НССС, исторически сложилось так, что психиатрическая помощь и социальное обслуживание строились по принципу "с глаз долой – из сердца вон". Очень часто люди с нарушениями психического здоровья попадают в специализированные учреждения – во многих случаях, изолированные от общества – на всю жизнь, и о них просто забывают.
Эксперты проводят интервью, анализируют документы и ведут наблюдение, чтобы понять, насколько эти учреждения обеспечивают своим пациентам надлежащий стандарт проживания, качественные услуги по охране физического и психического здоровья и возможности для принятия решений относительно предоставляемой помощи и для самостоятельной жизни.
Они также обращают внимание на то, применяются ли к пациентам насилие, пытки или другие формы жестокого обращения (включая изоляцию и физическое усмирение), в нарушение Конвенции ООН о правах инвалидов, которую Эстония ратифицировала в 2012 г. На основании своих наблюдений они рекомендуют учреждениям подходы к улучшению положения получателей их услуг.
Защита прав человека при оказании психиатрической помощи
В Эстонии, как и во многих других странах в Европейском регионе, помещение в учреждение длительного ухода остается основной формой помощи для людей с ограниченными интеллектуальными возможностями и психосоциальными нарушениями.
В 2018 г. ВОЗ провела оценку 75 учреждений длительного ухода в 25 странах, в том числе в Эстонии. Ее результаты показали, что эти учреждения "в значительной мере не отвечают необходимым стандартам". Люди, находящиеся в таких учреждениях, часто сталкиваются с нарушением своих прав. Например, персонал не объясняет пациентам, почему они получают то или иное лечение, и даже прибегает к физическому усмирению пациентов для введения лекарств.
Такие ситуации часто возникают в том случае, когда у пациента случается кризис, но также и когда персонал применяет единые, стандартные решения (например, двери в комнаты или палаты закрываются на ночь) в специфических контекстах (например, когда пациент может захотеть убежать из учреждения при возникновении у него кризиса).
"Но ведь люди ведь не пребывают в состоянии кризиса все время", – говорит Simon Vasseur-Bacle, клинический психолог и консультант проекта QualityRights в Сотрудничающем центре ВОЗ по исследованиям и подготовке кадров и оценке услуг в области охраны психического здоровья в Лилле (Франция). Он рекомендует сотрудникам учреждений нестандартно подходить к применению тех или иных решений в конкретных случаях, в том числе привлекать к принятию решений самих получателей услуг, членов их семей и других специалистов, чтобы лучше понимать, чего хотят пациенты как в кризисном, так и в нормальном состоянии.
В центре внимания должен быть человек, а не болезнь
Одна из проблем заключается в том, что персонал учреждений зачастую воспринимает проводящих оценку экспертов – таких как Cärolyn-Angelika Liblik – как посторонних лиц, которые мешают работать в и без того трудных условиях дефицита кадров. В то же время и Simon Vasseur-Bacle, и Cláudia Braga во время учебного семинара по использованию инструмента QualityRights в Эстонии подчеркивали, что преобразование услуг не ставит перед собой цель добавить работы сотрудникам, а призвано способствовать гибкому использованию имеющихся ресурсов – кадровых и материальных – для того, чтобы в центре внимания находилась не болезнь, а пациент.
Они уверены, что в большинстве ситуаций сотрудники полностью поддерживают перемены и им просто нужно помочь. "Я по своему опыту знаю, что люди заинтересованы в преобразовании услуг, – говорит г-жа Braga. – Они хотят работать хорошо. Каждому из нас хочется после работы приходить домой и рассказывать о том, как сегодня, к примеру, мы смогли помочь пациенту сходить в магазин за макаронами. Инструментарий QualityRights помогает нам мотивировать людей задуматься об этом."
Часто толчком к изменению мышления становится сам процесс оценки или последующие консультации для воплощения в жизнь рекомендаций, данных экспертами.
Г-жа Liblik надеется, что сотрудники учреждений понимают, что она и ее коллеги прежде всего хотят улучшить жизнь получателей услуг. "Я бы не работала в Совете по социальному страхованию, если бы не хотела изменить мир", – говорит она.
На данный момент НССС является единственным учреждением в Эстонии, которое проводит оценки с помощью инструмента QualityRights, но существует надежда на то, что эта ситуация скоро изменится. НССС предложил ВОЗ провести в сентябре учебный курс в Таллинне в том числе и для того, чтобы привлечь к оценкам новых людей, включая членов семей пациентов и самих сотрудников учреждений.
Многие участники говорили о своем желании больше узнать об инструментарии и лично принять участие в будущих оценках. Одна из участниц тренинга отметила: "Эти два дня как будто открыли мне глаза. Я уверена, что перемены и прогресс реальны и возможны. Мне будет очень интересно наблюдать за тем, как этот процесс будет развиваться в Эстонии."