Жертвы инфаркта миокарда нуждаются в помощи, и оказать ее необходимо как можно раньше. После внимательного изучения «цепи выживания» датчанам удалось значительно снизить уровень смертности от инфаркта миокарда. Их подход включал в себя все шаги, начиная с первого контакта со службами скорой помощи и заканчивая лечением и последующей реабилитацией.
Доктор Jens Flensted Lassen был одним из участников начавшегося двадцать лет назад процесса по изменению принятой в стране последовательности действий в отношении людей, перенесших инфаркт миокарда. Доктор Lassen, который сейчас занимает должность руководителя клинической программы лаборатории коронарографии в крупнейшей больнице Дании, Национальной королевской больнице Копенгагена, объясняет суть подхода следующим образом: «В промышленно развитых странах основная проблема заключается не в том, чтобы оказать надлежащие медицинские услуги, а в том, чтобы быстро доставить пациента в больницу. Одним из значительных факторов, дающих докторам преимущество, является предоставление им максимального объема информации о больном до того, как он поступит в больницу».
Сидя в своем кабинете, доктор Lassen рассказывает об истоках движения за повышение качества помощи, оказываемой жертвам инфаркта миокарда: «В 90-е годы в Дании наблюдалась чрезмерно высокая по сравнению со схожими странами смертность, вызванная сердечно-сосудистыми заболеваниями».
Нужно было принять меры, и первым шагом стал анализ оказываемой помощи. С середины 80-х годов доктора выполняли чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) при помощи баллонного стента, необходимого для расширения суженного кровеносного сосуда, вместо того, чтобы разжижать кровь при помощи тромболизиса.
Для того, чтобы сравнить эти методики, был начат научный проект под названием «Экспериментальный проект DANAMI II», проводившийся на основании данных о 1200 пациентах больниц по всей Дании: полученные результаты оказались предельно ясными. Спустя 30 дней с момента госпитализации от инвалидизирующего инсульта или повторного инфаркта умерло лишь 8% пациентов, проходивших лечение с использованием ЧКВ, а среди пациентов, прошедших тромболизис, показатель смертности достиг 13,7%.
Как говорит доктор Lassen, это исследование изменило все: «Нам впервые удалось доказать, что даже несмотря на то, что дорога до больницы, в которой применяется ЧКВ, займет некоторое время, тромболизис уступает такой методике лечения».
Результаты исследования были представлены в марте 2002 г. Доктор Lassen демонстрирует вырезку из газеты от 29 ноября 2002 г., в которой с гордостью говорится о том, что в Дании было проведено передовое исследование, в одночасье изменившее методику лечения инфаркта миокарда в стране.
Вывод исследования о том, что лучше потратить больше времени на доставку больного для проведения качественного лечения, стал причиной того, что оборудование для лечения инфаркта миокарда было сконцентрировано в четырех больницах.
«У нас обширная практика в области ЧКВ. Мы, семь врачей-специалистов в данной сфере, работающих в Национальной королевской больнице, выполняем 1200 процедур первичного ЧКВ в год», – объясняет доктор. Он также подчеркивает, что подобное изменение специализации сопровождалось межсекторальным сотрудничеством на протяжении всего процесса.
Следующим шагом стало ускорение процесса доставки пациентов в больницу. Доктор Lassen и его коллеги изучили, сколько времени проходит между звонком в службы скорой помощи и доставкой пациента в больницу.
Несмотря на то, что Дания – небольшая страна, а четыре больницы, способные проводить ЧКВ, разбросаны по всей ее территории, поездка на машине скорой помощи может занять слишком много времени.
Было принято решение об использовании воздушного транспорта. Теперь базирующиеся по всей стране вертолеты могут доставлять пациентов из удаленных районов в ближайшую проводящую ЧКВ больницу. Это означает, что пациенты могут добраться до такой больницы из любой точки страны быстрее, чем за 45 минут.
Но, как объясняет руководитель клинической программы, просто быстро добраться до больницы недостаточно: «Представьте такую ситуацию: в 4 часа утра поступает пациент, жалующийся на боль в грудной клетке. Сначала нам необходимо снять электрокардиограмму (ЭКГ) и провести клиническую оценку, в том числе изучить анамнез, чтобы определить, имеем ли мы дело с инфарктом. Затем мы должны позвонить на коммутатор и разбудить трех медсестер и одного врача. Им нужно приехать в больницу и подготовить операционную, и только тогда можно будет начать лечение пациента».
Решение этой проблемы заложило основу для инновационного подхода. Сегодня каждая машина скорой помощи в Дании оснащена электрокардиографом, и первое обследование пациента с подозрением на инфаркт миокарда может быть осуществлено задолго до того, как пациент поступит в больницу.
Для того чтобы персонал скорой помощи мог отправить результаты ЭКГ специалисту, было разработано специальное программное обеспечение. Достав телефон, доктор Lassen объясняет это на примере прошлой ночи, когда он был на дежурстве. «В 3:16 я получил результаты ЭКГ мужчины, испытывавшего боли в груди. Все еще лежа в кровати, я изучил их и сделал вывод о том, что это не инфаркт, так что мужчину отвезли в местную больницу».
При использовании этой системы к тому времени, как машина скорой помощи доедет до больницы, доктора и медсестры успеют добраться до нее сами и подготовить операционную. Время от поступления в стационар до начала лечения сократилось до 10–15 минут, или, как говорит сам доктор Lassen, «до такого количества времени, которое может занять подъем на нашем древнем лифте на 14-й этаж».
Когда речь идет о медицинской инфраструктуре, у Дании, маленькой и относительно богатой страны, есть альтернативы, недоступные всем прочим странам. Несмотря на это доктор Jill Farrington, координатор по неинфекционным заболеваниям Европейского регионального бюро ВОЗ, верит, что у Дании есть чему поучиться: «Не у всех стран есть ресурсы на использование вертолетов или даже на применение ЧКВ в масштабе всей страны, но широкий подход Дании все еще служит вдохновляющим примером того, как можно улучшить методику лечения жертв инфаркта миокарда. Стоит отметить, что нечто настолько простое, как оснащенный мобильной связью электрокардиограф, может помочь в спасении жизней, предоставив докторам столь необходимое время. Факты свидетельствуют о том, что медицинская инфраструктура может улучшить ситуацию и спасти жизни, но также указывают на необходимость принятия жестких политических решений, таких как улучшение качества и реструктуризация услуг, используя данные для стимулирования этого процесса».
Доктор Farrington подчеркивает достигнутые в различных сферах положительные результаты, подтверждающие решающую роль, которую должны играть межсекторальные партнерские связи для достижения целей в области устойчивого развития.
Широкий подход, действия за стенами больниц и решение проблемы профессиональной изолированности дали впечатляющие результаты. Только за последние 10 лет смертность в течение последующих 30 дней после госпитализации по поводу инфаркта миокарда значительно снизилась, что можно увидеть на примере приведенных ниже данных, предоставленных Организацией экономического сотрудничества и развития (ОЭСР).
Смертность в течение последующих 30 дней после госпитализации по поводу инфаркта миокарда:
| 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | 2010 | 2011 | 2012 | 2013 | 2014 | 2015 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 12,9% | 12,4% | 10,4% | 11,1% | 10,0% | 9,3% | 9,2% | 8,6% | 7,6% | 7,7% |
Но, как считает доктор Lassen, предстоит сделать еще многое: «Следующим шагом может стать проведение в машине скорой помощи анализа крови, чтобы мы могли узнать, погибли ли из-за отсутствия кислорода клетки сердечной мышечной ткани». Мелкие кровяные сгустки зачастую не видны на результатах ЭКГ, но исследование состояния сердечной ткани с помощью анализа крови позволит докторам в течение пяти минут узнать, образовались ли они в крови пациента.
Сейчас, изучив данные, касающиеся первичного контакта с медицинским работником и количества времени, проходящего от поступления в стационар до начала лечения, мы должны приступить к анализу количества времени, проходящего между возникновением симптомов и вызовом скорой помощи.
На этом этапе подход вновь становится межсекторальным. По словам доктора Farrington, вторая по численности организация пациентов в Дании под названием Danish Heart Foundation выполняет в этом процессе важную функцию: «Danish Heart Foundation играет решающую роль в снижении уровня смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в Дании. Эта организация разработала курсы по раннему распознаванию симптомов для широких масс населения».
Из этого можно сделать вывод о том, что наиболее оптимальное лечение инфаркта проходит при применении межсекторального подхода, в том числе вне стен больницы.