Синдром Гийена – Барре, Перу

Общие сведения о ситуации

Двадцать шестого июня 2023 г. Национальный центр эпидемиологии, профилактики и контроля заболеваний (ЦПКЗ) Перу выпустил эпидемиологическое предупреждение в связи с отмечаемым в различных регионах страны необычным ростом заболеваемости синдромом Гийена – Барре (СГБ). По данным многолетних наблюдений, средняя ежемесячная численность случаев СГБ (за исключением вспышки 2019 г.) в общенациональном масштабе составляет менее 20 случаев с подозрением на заболевание. Однако за период с 10 июня по 15 июля 2023 г. было зарегистрировано 130 случаев с подозрением на СГБ¹. Из них 44 случая подтвердились^2,3. Такой рост числа выявленных случаев является необычным.

В связи с нетипичным ростом заболеваемости данным синдромом президентом Республики Перу в начале июля 2023 г. была объявлена общенациональная чрезвычайная ситуация и введен усиленный режим медико-санитарного реагирования. Возможная причина неожиданного подъема заболеваемости СГБ в настоящее время устанавливается.

ВОЗ рекомендует государствам-членам осуществлять непрерывный мониторинг динамики заболеваемости неврологическими расстройствами, особенно СГБ, для выявления отклонений от изначально ожидаемых показателей заболеваемости и введения в действие протоколов, обеспечивающих более эффективное оказание помощи заболевшим. Пристальное отслеживание таких патологий позволяет странам эффективно реагировать на любые изменения тенденций и принимать надлежащие меры для противодействия потенциальным угрозам для здоровья населения.

Описание ситуации

За период с первой по 28-ю эпидемиологическую неделю (вплоть до 15 июля 2023 г.) на территории 20 из 24 регионов Перу был зарегистрирован в общей сложности 231 случай с подозрением на СГБ, соответствующий определению Национального центра эпидемиологии, профилактики и контроля заболеваний (ЦПКЗ), приведенному в документе «Медико-санитарный технический стандарт ведения эпидемиологического надзора и лабораторной диагностики в отношении СГБ»¹. Из них 56% (130 случаев) были зарегистрированы с 23-й по 28‑ю эпидемиологическую неделю (10 июня – 15 июля 2023 г.). Наибольшее число заболевших СГБ было с начала года выявлено в семи из 24 регионов страны: Лиме и Кальяо (75 случаев), Ла-Либертаде (39), Пьюре (21), Ламбаеке (20), Кахамарке (17), Хунине (12) и Куско (10). По состоянию на 15 июля 2023 г. соответствующими определению подтвержденного случая СГБ были признаны 100 случаев^2,3, четыре из которых закончились летальным исходом (коэффициент летальности – 1,7%).

Наибольшее число заболевших (158 человек) являются взрослыми в возрасте 30 лет и старше, а дети в возрасте младше 17 лет составляют 19% заболевших (44 человека). На пациентов мужского пола приходится более половины выявленных случаев (133; 57,6%).

Изначально у 130 заболевших, зарегистрированных с 23-й по 28‑ю эпидемиологическую неделю (10 июня – 15 июля 2023 г.), отмечались такие клинические проявления, как кишечные инфекции, инфекции дыхательных путей и лихорадка. Кроме того, у 72,3% из них (94 пациента) в числе неврологических признаков наблюдался прогрессирующий восходящий паралич, а у остальных – осложнения другого рода.

В соответствии с действующим в Перу медико-санитарным техническим стандартом ведения эпидемиологического надзора и лабораторной диагностики в отношении СГБ у заболевших были взяты образцы биоматериала. За период с 23‑й по 28-ю эпидемиологическую неделю было получено 22 образца, из которых положительными на Campylobacter jejuni (один из наиболее распространенных факторов риска СГБ) оказались 14 образцов (53%), полученных у пациентов в Ла‑Либертаде (5 человек), Лиме (4), Пьюре (3), Куско (1) и Ламбаеке (1), при этом образец из Ламбаеке был впоследствии отнесен к генотипу Campylobacter jejuni с нуклеотидной последовательностью ST2993.

Эпидемиология заболевания

Синдром Гийена – Барре (СГБ) – редкое неврологическое расстройство, которое имеет различную тяжесть клинических проявлений и может приводить к летальному исходу. Эта самая распространенная в мире форма острого вялого паралича, для которой характерна слабость двигательных мышц, арефлексия (отсутствие мышечных рефлексов), нарушения чувствительности и повышение содержания белка в спинномозговой жидкости (клеточно-белковая диссоциация). Развитию СГБ чаще всего предшествует заболевание верхних дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта.

Методов излечения СГБ в настоящее время не имеется. При этом больным СГБ требуется поддерживающая терапия, нередко в отделении интенсивной терапии, а также последующие реабилитационные мероприятия. Имеющиеся методы лечения направлены главным образом на купирование симптомов, поддержку процесса восстановления организма и в некоторых случаях на сокращение продолжительности заболевания. Большинство больных даже при наиболее тяжелом течении болезни полностью выздоравливают, но при этом не исключено развитие практически полного паралича. В качестве фактора, провоцирующего развитие СГБ, наиболее часто отмечается инфекция Campylobacter jejuni, обычно сопровождающая такую форму заболевания, как острая моторная аксональная нейропатия. Данный синдром в большей степени поражает взрослых, а также пациентов мужского пола, но встречается у представителей всех возрастных групп.

В 2019 г. в Перу была зарегистрирована беспрецедентная вспышка СГБ в нескольких регионах страны, в ходе которой было выявлено почти 700 случаев (заболеваемость – 1,2 случая на 100 000 населения). На основании клинико-эпидемиологических особенностей заболевания и изучения выявленных инфекций был сделан вывод о том, что вспышка сопровождалась присутствием генотипа Campylobacter jejuni с нуклеотидной последовательностью ST2993. После этого в течение 2020 г. в стране были зарегистрировано в общей сложности 448 случаев СГБ, в среднем по 11 случаев в неделю; в 2021 г. было выявлено в общей сложности 210 случаев, в среднем по четыре случая в неделю. Аналогичным образом, в 2022 г. было зафиксировано 225 случаев при средней динамике на уровне четырех случаев в неделю.

Рисунок 1. Динамика случаев заболевания синдромом Гийена – Барре в Перу в 2021, 2022 и 2023 гг. (до 28 эпидемиологической недели текущего года)

Источник: Национальный центр эпидемиологии, профилактики и контроля заболеваний (ЦПКЗ) Перу. Синдром Гийена – Барре, обстановка в Перу, 2023 г. (28-я эпидемиологическая неделя)

Guillain-Barré Syndrome (GBS) is a rare neurological disorder of variable clinical severity, including fatal outcomes. It is the most common form of acute flaccid paralysis worldwide and is characterized by motor weakness, areflexia (absence of muscle reflexes), sensory abnormalities, and elevated protein levels in cerebrospinal fluid (cytoalbuminologic dissociation). Most often, an upper respiratory or gastrointestinal illness typically precedes GBS.

There is currently no known cure for GBS. However, people with GBS need supportive treatment, sometimes in intensive care and follow-up. Most treatments available can help manage the symptoms, support the recovery process, and potentially shorten the duration of the illness. Although most cases, even the most serious ones, fully recover, they can produce almost total paralysis. Campylobacter jejuni infection is the most frequently identified precipitant and usually is associated with the acute motor axonal neuropathy form of GBS. While this syndrome is more common in adults and in males, people of all ages can be affected.

In 2019, Peru reported an unprecedented outbreak of GBS that affected several regions of the country, with almost 700 reported cases (incidence: 1.2/100,000 inhabitants). From the clinical-epidemiological characteristics and the study of the identified agents, it was concluded that the outbreak was associated with the presence of the Campylobacter jejuni sequence type (ST) 2993 genotype. In addition, during the year 2020, a total of 448 cases were reported nationally with a weekly average of 11 cases; in 2021, a total of 210 cases were reported with a weekly average of four cases. Similarly, in 2022, there were 225 cases reported with a consistent weekly average of four cases.

Двадцать шестого июня 2023 г. Национальный центр эпидемиологии, профилактики и контроля заболеваний (ЦПКЗ) Перу при Министерстве здравоохранения выпустил эпидемиологическое предупреждение и осуществляет мониторинг обстановки через национальный штаб по СГБ.

Восьмого июля 2023 г. президент Республики Перу издала указ об объявлении режима национальной чрезвычайной ситуации в связи с необычным ростом числа случаев СГБ. Указ предусматривает следующие меры:

• реализация плана действий с выделением финансовых средств на мобилизацию стратегических ресурсов в целях защиты здоровья населения, включая закупку 7 тыс. доз иммуноглобулина человека для лечения больных синдромом Гийена – Барре, проведение реабилитационных мероприятий и профилактику осложнений, вызванных синдромом;
• усиление мер в области эпиднадзора, профилактики и реагирования на возможные случаи заболевания;
• информирование медицинских работников о существующем риске и распространение среди населения ключевой информации о необходимости принятия профилактических мер;
• оказание медицинским специалистам и населению в целом консультативной, информационной и методической поддержки по вопросам, связанным с синдромом Гийена – Барре.

ВОЗ содействует органам здравоохранения Перу в принятии мер в связи с данным событием. 

Синдром Гийена – Барре является редким заболеванием и чаще встречается среди взрослых, а также в мужской части населения, хотя может поражать представителей всех возрастных групп. Его причины изучены не до конца, однако в большинстве случаев заболевание развивается после вирусной или бактериальной инфекции. Это приводит к тому, что иммунная система человека поражает ткани собственного организма. Одним из наиболее распространенных факторов риска СГБ является инфицирование бактерией Campylobacter jejuni, которая вызывает гастроэнтерит. СГБ может также развиваться после перенесенного гриппа и других вирусных инфекций, включая цитомегаловирус, вирус Эпштейна – Барр и вирус Зика. В редких случаях риск развития СГБ повышается в результате вакцинаций, но вероятность этого является крайне низкой. Исследованиями установлено, что вероятность возникновения СГБ на фоне перенесенной инфекции, например гриппа, значительно превышает вероятность его развития после введения вакцины для профилактики инфекции, в данном случае противогриппозной вакцины. В отдельных случаях СГБ может быть спровоцирован хирургическим вмешательством.

В настоящее время возможная причина зарегистрированного роста заболеваемости СГБ в Перу все еще устанавливается, поскольку наличие инфекции Campylobacter jejuni было лабораторно подтверждено у 63% больных СГБ на 22 образцах, которые были исследованы начиная с 23‑й эпидемиологической недели. В 2019 г. в Перу была зарегистрирована беспрецедентная вспышка синдрома Гийена – Барре, охватившая несколько регионов страны и, по имеющимся данным, сопровождавшаяся присутствием генотипа Campylobacter jejuni ST2993.

Для выявления возможных причин данного подъема заболеваемости СГБ требуются дальнейшие расследования. Пока не выявлено признаков его взаимосвязи с текущей вспышкой денге, а передача вируса Зика в стране на настоящий момент находится на низком уровне. При этом в других странах Америки аналогичного роста числа больных не отмечается. 

ВОЗ рекомендует государствам-членам продолжать мониторинг динамики заболеваемости неврологическими расстройствами, особенно СГБ, для выявления отклонений от изначально ожидаемых показателей заболеваемости, разрабатывать и вводить в действие необходимые протоколы оказания помощи заболевшим с учетом дополнительной нагрузки на медицинские учреждения, вызванной внезапным увеличением числа больных СГБ, повышать информированность медицинских работников и создавать и/или укреплять каналы взаимодействия между государственными медицинскими службами и клиническими специалистами, работающими в государственном и частном секторах.

Рекомендации ВОЗ в связи с данным событием не предусматривают введения каких-либо ограничений на пассажирское и/или торговое сообщение в отношении Перу.

• Национальный центр эпидемиологии, профилактики и контроля заболеваний (ЦПКЗ) Перу. ЦПКЗ Перу выпустил эпидемиологическое предупреждение в связи с увеличением числа случаев заболевания синдромом Гийена – Барре в некоторых регионах страны. Лима, 26 июня 2023 г. (на испанском языке)
• Министерство здравоохранения Перу. Минздрав выпустил эпидемиологическое предупреждение и рекомендации в отношении синдрома Гийена – Барре. 27 июня 2023 г. (на испанском языке)
• ЦПКЗ Перу. Медико-санитарный технический стандарт ведения эпидемиологического надзора и лабораторной диагностики в отношении синдрома Гийена – Барре, документ NTS No. 175 - MINSA/2021/CDC, июнь 2023 г. (на испанском языке)
• ЦПКЗ Перу. Синдром Гийена – Барре, обстановка в Перу, 2023 г. (27‑я эпидемиологическая неделя), 10 июля 2023 г. (на испанском языке)
• Президент Республики Перу. Указ об объявлении чрезвычайной ситуации в области здравоохранения на общенациональном уровне в связи с необычным увеличением числа случаев заболевания синдромом Гийена – Барре, 8 июля 2023 г., Перу (на испанском языке)
• Синдром Гийена – Барре
• Кампилобактериоз
• Крупная вспышка синдром Гийена – Барре в Перу, 2019 г. (на английском языке)
• Munayco, C. V., Gavilan, R. G., Ramirez, G., Loayza, M., Miraval, M. L., Whitehouse, E., Gharpure, R., Soares, J., Soplopuco, H. V., Sejvar, J. (2020). Large Outbreak of Guillain-Barré Syndrome, Peru, 2019. Emerging Infectious Diseases, 26(11), 2778-2780.

1. Согласно определению Национального центра эпидемиологии, профилактики и контроля заболеваний, представленному в документе «Медико-санитарный технический стандарт ведения эпидемиологического надзора и лабораторной диагностики в отношении СГБ», лицо любого возраста, у которого имеется: (i) двусторонняя (восходящая или нисходящая), симметричная или относительно симметричная мышечная слабость, а также (ii) атония и (iii) снижение или отсутствие глубоких сухожильных рефлексов в конечностях и (iv) данные симптомы развиваются в течение 12 часов – 28 суток с момента возникновения мышечной слабости.
2. Подтвержденный случай СГБ (уровень достоверности II) – случай с подозрением на СГБ, соответствующий как минимум одному из следующих критериев: (i) альбумино-цитологическая диссоциация в спинномозговой жидкости (общее количество лейкоцитов < 50 ед./мкл при повышенном содержании белка > 45 мг/дл) ЛИБО (i) выявление характерных для СГБ признаков при проведении электрофизиологического исследования в интервале между второй и четвертой неделей после наступления мышечной слабости.
3. Подтвержденный случай СГБ (уровень достоверности I) – случай с подозрением на СГБ, соответствующий следующим двум критериям: (i) альбумино-цитологическая диссоциация в спинномозговой жидкости (общее количество лейкоцитов < 50 ед./мкл при повышенном содержании белка > 45 мг/дл), А ТАКЖЕ (i) выявление характерных для СГБ признаков при проведении электрофизиологического исследования в интервале между второй и четвертой неделей после наступления мышечной слабости.

Ссылка для цитирования. Всемирная организация здравоохранения (25 июля 2023 г.). Новости о вспышках болезней. Синдром Гийена – Барре, Перу. См. по адресу https://www.who.int/ru/emergencies/disease-outbreak-news/item/2023-DON477.