Денге – ситуация в мире

Глобальный обзор

Текущая ситуация

За последние два десятилетия во всем мире произошел значительный подъем заболеваемости денге, представляющий собой серьезную угрозу здоровью населения. За период с 2000 по 2019 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) зафиксировала десятикратный рост глобальной численности регистрируемых случаев, которая увеличилась с 500 000 до 5,2 миллиона. Беспрецедентный пик заболеваемости наблюдался в 2019 г., когда случаи инфекции были зарегистрированы в 129 странах.

После произошедшего в 2020–2022 гг. некоторого снижения численности случаев денге в результате пандемии COVID-19 и менее полной регистрации заболевших в 2023 г. во всем мире наблюдался всплеск заболеваемости инфекцией, характеризующийся значительным увеличением числа и масштабов вспышек и их одновременным протеканием, в том числе в ранее не затронутых вирусом регионах.

Динамика передачи денге имеет циклический характер, при котором крупные вспышки, как правило, происходят каждые три–четыре года. В период пандемии COVID-19 интенсивность передачи денге варьировалась от умеренной до низкой в зависимости от региона, в результате чего сформировался контингент лиц, не имеющих иммунитета к определенным серотипам вируса денге. При этом данные о распределении циркулирующих серотипов денге имеют ограниченный характер.

С начала 2023 г. продолжающаяся передача инфекции в сочетании с неожиданным подъемом заболеваемости привела к тому, что более чем в 80 странах и территориях пяти регионов ВОЗ (Африка, страны Америки, Юго-Восточная Азия, Западная часть Тихого океана и Восточное Средиземноморье) были зарегистрированы близкие к рекордным показатели заболеваемости и смертности, составившие более 5 миллионов заболевших и более 5000 случаев смерти в связи с денге (рисунок 1). Почти 80% – 4,1 миллиона – таких случаев было зарегистрировано в Регионе стран Америки. Вирус денге является наиболее распространенной арбовирусной инфекцией и вызывает наибольшее число случаев арбовирусных заболеваний в Регионе стран Америки, в котором эпидемии происходят циклически с интервалом каждые три–пять лет. Помимо этого, локальные очаги групповой заболеваемости денге были зарегистрированы в Европейском регионе ВОЗ. Вместе с тем данные показатели, по всей вероятности, не позволяют в полной мере оценить истинное бремя денге, поскольку большинство первичных случаев заражения протекает бессимптомно, а во многих странах предоставление отчетности о больных денге не является обязательным.

Увеличивающийся риск разрастания эпидемии денге обусловлен несколькими факторами, в том числе изменением ареала обитания переносчиков инфекции (в основном, Aedes aegypti и Aedes albopictus), особенно в странах, в которых денге ранее не встречалась; влиянием фазы Эль-Ниньо в 2023 г., а также изменения климата, которое приводит, в частности, к росту температур, увеличению объема осадков и повышению влажности; неустойчивым состоянием систем здравоохранения в разгар пандемии COVID-19, политической и финансовой нестабильностью в странах, сталкивающихся с комплексными гуманитарными кризисами и активным перемещением населения. Эти факторы также осложняют борьбу с эпидемией и повышают риск ее дальнейшего распространения в другие страны. Во многих эпидемиологически неблагополучных странах слабость систем эпиднадзора могла приводить к задержкам в представлении отчетности и принятии ответных мер, а также к несвоевременному выявлению симптомов, способствуя увеличению числа неблагоприятных исходов денге.

С учетом растущего риска передачи инфекции и подъема заболеваемости и смертности ВОЗ оценивает риск заболевания на глобальном уровне как высокий.

Рисунок 1. Страны/территории/районы, в которых зарегистрированы случаи местной передачи денге (ноябрь 2022 г. – ноябрь 2023 г.)*

*На основе самых последних имеющихся данных (данные следует интерпретировать с учетом региональных различий в доле регистрируемых заболевших и принятых определениях случаев).

Обзор по регионам

Африканский регион ВОЗ

Африка входит в четверку регионов, в наибольшей степени затронутых арбовирусными инфекциями, включая желтую лихорадку, денге, чикунгунью, оньонг нионг, лихорадку Рифт-Валли и вирус Зика. В 2023 г. в странах региона был зарегистрирован 171 991 случай заболевания денге, в том числе 753 случая с летальным исходом. Признаки циркуляции денге выявлены как среди местного населения, так и среди лиц, возвращающихся из поездок в более чем 30 африканских стран.

Вспышки зарегистрированы в 15 из 47 стран региона, включая Бенин, Буркина-Фасо, Кабо-Верде, Чад, Кот-д'Ивуар, Эфиопию, Гану, Гвинею, Мали, Маврикий, Нигер, Нигерию, Сан-Томе и Принсипи, Сенегал и Того. В большинстве из них вспышки начались в 2023 г.; исключение составляет Сан-Томе и Принсипи, где продолжалась вспышка, начавшаяся в апреле 2022 г. По состоянию на 19 декабря 2023 г. вспышки продолжались в 11 странах, а в Чаде, Гвинее, Маврикии, Сан-Томе и Принсипи было объявлено об окончании вспышек.

Наиболее эпидемиологически неблагополучной страной региона в 2023 г. является Буркина-Фасо, в котором наблюдается значительный рост числа случаев денге по сравнению с аналогичными периодами 2021 и 2022 гг. За 2023 г., по состоянию на 18 декабря, в стране было зарегистрировано в совокупности 146 878 случаев с подозрением на денге, включая 68 346 вероятных случаев (на основании положительного результата диагностического экспресс-теста) и 688 случаев смерти среди лиц с подозрением на инфекцию, что соответствует коэффициенту летальности 0,5%.  

Параметры бремени денге в Африке достоверно не установлены ввиду таких причин, как: i) сходство общих неспецифических клинических симптомов болезни с симптомами малярии и других тропических лихорадок; ii) недостаток лабораторных мощностей для своевременного выявления и подтверждения денге, имеющего решающее значение для выявления и регистрации заболевших и предотвращения распространения инфекции; и iii) слабый эпиднадзор и неполная регистрация заболевших, особенно в случае денге.

В настоящее время продолжается работа по уточнению динамики передачи денге и других арбовирусов в регионе.  Региональное бюро ВОЗ для стран Африки одобрило Рамочную программу по комплексному сдерживанию, элиминации и ликвидации тропических и трансмиссивных заболеваний в Африканском регионе на 2022–2030 гг. Кроме того, Региональное бюро разработало Рамочную программу для осуществления Глобальной инициативы по борьбе с арбовирусами в неблагополучных в эпидемиологическом отношении государствах-членах Африканского региона ВОЗ.

Регион ВОЗ стран Америки

В период с 1 января по 11 декабря 2023 г. в 42 странах и территориях Региона стран Америки было зарегистрировано в общей сложности 4,1 миллиона случаев с подозрением на денге (совокупная заболеваемость – 419 случаев на 100 000 населения), включая 6710 тяжелых случаев (0,16% случаев с подозрением на инфекцию) и 2049 случаев смерти (коэффициент летальности – 0,05%), а об активных вспышках вируса сообщили 15 стран. Из общего числа случаев денге, зафиксированных к 12 ноября 2023 г. (48-я эпидемиологическая неделя 2023 г.), 1 895 122 случая (45%) были подтверждены лабораторно.

В настоящее время 46 стран и территорий систематически предоставляют Платформе медико-санитарных данных по странам Америки (PLISA) еженедельные данные об общей численности случаев, заболеваемости, тяжелых случаях, случаях смерти и показателях летальности денге, а также данные энтомологического надзора. На 48-ю эпидемиологическую неделю самое большое в регионе количество случаев с подозрением на денге было зарегистрировано в Бразилии (n=2 909 404; 1359 случаев на 100 000 населения), за которой следовали Перу (n= 271 279; 813 случаев на 100 000 населения) и Мексика (n=235 616; 179 случаев на 100 000 населения). Наибольшее число случаев тяжелой денге было зарегистрировано в Колумбии (1504 случая; 1,35% случаев), за которой следовали Бразилия (1474; 0,05% случаев), Мексика (1272; 0,54% случаев), Перу (1065; 0,39% случаев) и Боливия (640; 0,44% случаев).  

Денге является эндемической инфекцией в большинстве стран Южной Америки, Мексике, Центральной Америке и странах Карибского бассейна, однако вторая половина 2023 г. была отмечена тревожным подъемом заболеваемости, в результате чего совокупное количество случаев за год превысило все предыдущие годичные показатели, а в некоторых странах заболеваемость вышла за пределы исторически сложившихся районов передачи вируса. За последние четыре десятилетия заболеваемость денге в странах Америки выросла с 1,5 миллиона случаев в 1980–1989 гг. до 17,5 миллиона в 2010–2019 гг. До 2023 г. исторический рекорд численности случаев денге пришелся на 2019 г., когда было выявлено 3,18 миллиона заболевших, в том числе 28 208 тяжелобольных и 1823 умерших (коэффициент летальности – 0,06).

DENV является наиболее распространенным арбовирусом и вызывает наибольшее число случаев арбовирусных заболеваний в Регионе стран Америки, в котором эпидемии происходят циклически с интервалом каждые три–пять лет. В настоящее время риску заражения денге подвергается около 500 миллионов жителей региона. В странах Америки широко распространен переносчик денге – комар Ae. aegypti, при этом только Канада является свободной от денге и ее переносчика. В Уругвае, где обитает Ae. аegypti, ограниченная местная передача денге в последний раз была зарегистрирована в 2016 г. и с тех пор выявлялись только завозные случаи инфекции.

В странах Америки в настоящее время циркулируют все четыре серотипа DENV (DENV-1, DENV-2, DENV-3 и DENV-4). Если в течение нескольких предыдущих лет в циркуляции преобладали DENV-1 и DENV-2, то в 2023 г. чаще выявлялись DENV-3 и DENV-4. Вместе с тем в девяти странах регистрируется циркуляция сразу всех четырех серотипов денге. Одновременная циркуляция всех этих серотипов выявлена в Бразилии, Колумбии, Коста-Рике, Гватемале, Гондурасе, Мексике, Никарагуа, Панаме и Венесуэле. В связи с интродукцией новых серотипов денге и возвращением других арбовирусных заболеваний, таких как чикунгунья, Зика и вирус Западного Нила, все из которых в настоящее время циркулируют в регионе наряду с вирусом денге, был укреплен потенциал Сети лабораторий диагностики арбовирусов в странах Америки (испанское сокращение – RELDA). Основная цель работы сети заключается в обеспечении оперативного лабораторного эпиднадзора и поддержании мощностей для реагирования на вспышки и эпидемии.

Регион ВОЗ Восточного Средиземноморья

Эпидемии денге и тяжелой денге были впервые зарегистрированы в регионе в 1998 г., и с тех пор их частота и географический ареал увеличиваются, а вспышки происходят во всех девяти эндемичных по инфекции странах – Афганистане, Джибути, Египте, Омане, Пакистане, Саудовской Аравии, Сомали, Судане и Йемене.

В их число входят страны, переживающие нестабильность и конфликты и отличающиеся повышенной уязвимостью, в частности Афганистан, Пакистан, Судан, Сомали и Йемен. Более тяжелому течению вспышек способствуют перебои в работе медицинских служб (Судан), слабость систем здравоохранения (Афганистан, Сомали, Судан, Пакистан и Йемен), массовые перемещения населения, неразвитость инфраструктуры водоснабжения и санитарии и периодически возникающие стихийные бедствия, в частности наводнения в Сомали, Судане, Пакистане и Йемене, а также землетрясения в Афганистане. Кроме того, в результате изменения климата, приводящего к аномальным осадкам, вспышки также регистрируются в странах со средним и высоким уровнем дохода, таких как Египет, Оман и Саудовская Аравия. К настоящему времени наибольшее количество подтвержденных случаев заболевания за 2023 г. зарегистрировано в Пакистане (n=20 072), Саудовской Аравии и Омане.  

В ходе этих эпидемий в регионе была установлена циркуляция всех четырех серотипов вируса денге. Преобладающим и основным переносчиком денге в эндемичных странах региона является Ae. aegypti. В последнее время присутствие Ae. aegypti было выявлено в Бахрейне, Иране и Катаре, хотя и в отсутствие случаев местной передачи денге. Кроме того, в десяти странах региона (Афганистане, Иране, Иордании, Ливане, Марокко, Омане, Пакистане, Палестине, Сирии и Тунисе) отмечается присутствие вторичного переносчика денге Ae. albopictus.

Эффективность мер борьбы с инфекцией ограничивается несколькими факторами, в том числе: i) ограниченной лабораторной базой; ii) ограниченной доступностью медицинской помощи; iii) нехваткой кадровых ресурсов; iv) недостаточным и несистематическим ведением эпиднадзора за переносчиками вируса; v) устойчивостью вируса к инсектицидам; vi) отсутствием надлежащего взаимодействия с населением и медико-санитарного просвещения; vii) разрозненностью системы эпиднадзора; и vii) продолжающимися военными действиями во многих странах Региона Восточного Средиземноморья, которые еще больше осложняют осуществление противоэпидемических мероприятий.

Европейский регион ВОЗ 

В Европейском регионе ВОЗ денге не является эндемической инфекцией и случаи заболевания в основном связаны с поездками; тем не менее начиная с 2010 г. из ряда стран региона, включая Хорватию, Францию, Израиль, Италию, Португалию и Испанию, поступали сообщения о случаях местной передачи вируса. В 2018 г., за который имеются наиболее полные данные, ВОЗ посредством регионального механизма ежегодного сбора данных эпиднадзора получила уведомления о 2500 случаях заболевания денге, большинство из которых пришлось на Германию, Францию и Соединенное Королевство. Подавляющее большинство этих случаев были завозными. При этом необходимо отметить, что сохраняются проблемы с обеспечением полноты данных.  

За период с 1 января по 5 декабря 2023 г. спорадические случаи местной передачи заболевания и вспышки были зарегистрированы в трех странах: Италии (n=82), Франции (n=43) и Испании (n=3). В государствах-членах Европейского региона ВОЗ, как правило, не практикуется плановое тестирование на денге кроме как при наличии соответствующих поездок в анамнезе пациента и клинических подозрений на инфекцию, поэтому имеются основания говорить о занижении реальной численности случаев денге в 2023 г. В Италии был зарегистрирован один случай смерти в результате завоза инфекции после пребывания за рубежом; других случаев смерти в европейских странах за 2023 г. по сих пор не выявлено.

В нескольких странах Южной Европы имеются сложившиеся популяции комаров Ae. albopictus – основного переносчика вируса денге в Европе. За последние десять лет комары Ae. albopictus выявлялись в новых ареалах к северу и западу и обладают способностью впадать в зимнюю спячку. В 2023 г. этот вид комаров выявлялся в 13 странах региона, что является существенным расширением ареала по сравнению с восемью странами в 2013 г.

Хотя холодные зимы препятствуют круглогодичной передаче заболеваний, передаваемых комарами, в результате наводнений и образования зон стоячей воды европейский климат становится все более пригодным для передачи DENV. Это создает более благоприятные условия для популяций компетентных переносчиков.  Ae. aegypti (основной переносчик денге в большинстве стран) плохо переживает зиму, но с 2022 г. обитает на Кипре и Мадейре (Португалия).

Эти тенденции потенциально могут привести к увеличению заболеваемости денге и доли летальных исходов.

Во многих странах имеются устойчиво функционирующие системы общественного здравоохранения, которые обеспечивают своевременную диагностику, оказание специализированной помощи и ведение тяжелобольных, способствуя снижению тяжелых последствия инфекции для здоровья и ограничивая дальнейшее распространение как завозных, так и местных случаев инфицирования.   

Регион ВОЗ Юго-Восточной Азии

По имеющейся информации, в Регионе ВОЗ Юго-Восточной Азии эндемичными по вирусу денге являются 10 из 11 государств-членов. В 2023 г. несколько стран, включая Бангладеш и Таиланд, сообщили о заметном росте числа случаев заболевания денге по сравнению с предыдущими годами. В частности, Индия, Индонезия, Мьянма, Шри-Ланка и Таиланд входят в число 30 наиболее эндемичных стран мира. 

В 2023 г. в Бангладеш и Таиланде было зарегистрировано больше случаев денге, чем в 2022 г. В Бангладеш к ноябрю 2023 г. количество случаев заболевания существенно выросло и достигло 308 167 по сравнению с 62 382 случаями, зарегистрированными за весь 2022 г. В Таиланде численность случаев денге выросла более чем на 300%, с 46 678 в 2022 г. до 136 655 в 2023 г. (по состоянию на 22 ноября 2023 г.). За тот же период число летальных исходов в Бангладеш выросло с 281 (коэффициент летальности 0,45%) до 1598 (коэффициент летальности 0,52%), а Таиланде – с 34 (коэффициент летальности 0,07%) до 147 (коэффициент летальности 0,11%). В других странах коэффициент летальности варьировался от 0,04% (Непал) до 0,72% (Индонезия). Указанные значения важно интерпретировать с осторожностью ввиду различий в определениях случаев, используемых в различных странах, поскольку в некоторых системах здравоохранения регистрации подлежат преимущественно случаи госпитализации или случаи тяжелой денге.

Кроме того, в 2022 г. в распространении денге наблюдались пространственные и временные сдвиги, которые продолжились в 2023 г. В Непале и Бангладеш подъем заболеваемости произошел раньше, чем обычно. В 2022 г. очаги заболеваемости сместились из долины Катманду в район тераев в юго-восточной части страны, а в 2023 г. – в холмистые районы провинции Гандаки. В Индии в 2023 г. по сравнению с предыдущим годом наблюдался рост числа случаев заболевания в Керале и северо-восточных штатах, граничащих с Бангладеш.

Регион ВОЗ Западной части Тихого океана

В Регионе Западной части Тихого океана сохраняется тяжелое бремя арбовирусных инфекций, передаваемых комарами, в первую очередь денге. Эти инфекции являются причиной значительной заболеваемости и смертности, особенно среди населения, не охваченного услугами первичной медико-санитарной помощи (ПМСП).

За период с 1 января по 7 декабря 2023 г. в восьми странах/территориях/районах Региона ВОЗ Западной части Тихого океана – Австралии, Камбодже, Китае, Лаосской Народно-Демократической Республике, Малайзии, Филиппинах, Сингапуре и Вьетнаме – было зарегистрировано более 500 000 случаев заболевания денге, включая 750 случаев с летальным исходом. Наиболее неблагополучными в эпидемиологическом отношении странами являются Филиппины, где зарегистрировано 167 355 заболевших и 575 умерших (коэффициент летальности 0,34%), и Вьетнам (149 557 заболевших и 36 умерших, коэффициент летальности 0,02%). Денге является эндемическим заболеванием в нескольких странах, включая Камбоджу, Лаосскую Народно-Демократическую Республику, Филиппины и Вьетнам.  

В островных странах/территориях Тихого океана (n=21) в 2023 г. случаи денгеподобной инфекции¹ были отмечены в девяти тихоокеанских странах/территориях: по состоянию на 30 ноября было зарегистрировано в общей сложности 13 339 случаев, что на 28% больше, чем в 2022 г. Инфекцией в наибольшей степени было затронуто Фиджи, где в 2022 г. было зарегистрировано 8418 случаев заболевания, а в 2023 г. – 11 522 случая, то есть на 37% больше.  

Государства-члены, в которых происходит эндемическая передача инфекции, продолжают сообщать об удлинении сезонных эпидемий инфекции, которые приобретают все большую интенсивность и географические масштабы. Вместе с тем данные о заболеваемости отличаются меньшей достоверностью из-за неполного учета случаев, особенной в островных государствах и территориях Тихого океана, по причине существующей практики ведения синдромного эпиднадзора за денге путем регистрации случаев денгеподобной инфекции (ДПИ). Следует также отметить вариабельность учетных данных о случаях смерти от тяжелой денге. Этим может объясняться наблюдаемая рассогласованность значений коэффициентов летальности на страновом и субнациональном уровнях.  

В 2008 г. с учетом эндемического характера денге и его бремени для общественного здравоохранения в Регионе Западной части Тихого океана Региональный комитет ЗТОР одобрил дорожную карту действий – Стратегический план по борьбе с денге для Азиатско-Тихоокеанского региона на 2008–2015 гг. (резолюция WPR/RC59.R6). Впоследствии, в 2016 г., с учетом региональных тенденций к увеличению заболеваемости и смертности в связи с денге был разработан Региональный план действий по профилактике денге и борьбе с ней в Западной части Тихого океана. В плане было рекомендовано перейти в стратегической перспективе от сдерживания вспышек денге к уменьшению ее последствий для населения.  У стран/территорий Тихого океана имеется окно возможностей для того, чтобы обеспечить более полное соблюдение неэндемичными странами Тихоокеанского региона существующих Основных принципов ВОЗ по национальному планированию мер в области эпиднадзора и борьбы с переносчиками Aedes. С учетом влияния климатических изменений на распространенность и эндемичность арбовирусных заболеваний решающее значение имеет создание всеобъемлющей системы раннего предупреждения, которая обеспечивала бы интеграцию климатического, эпидемиологического, вирусологического/серологического и энтомологического надзора. Такая система потенциально позволит прогнозировать будущие риски в районах проживания уязвимого населения.

Вирус денге (DENV) передается человеку при укусах инфицированных комаров, как правило в районах с тропическим и субтропическим климатом по всему миру и в основном в городских районах и пригородах. Основными переносчиками болезни являются комары Aedes aegypti и в меньшей степени Aedes albopictus, хотя последний переносчик больше распространен в некоторых регионах, в частности в Европе и Северной Америке.

Различают четыре серотипа DENV (DENV-1, DENV-2, DENV-3 и DENV-4). Инфицирование одним серотипом обеспечивает долгосрочный иммунитет к данному серотипу и лишь временный иммунитет к другим серотипам, после чего повторное заражение другим серотипом повышает риск тяжелой денге. Денге чаще всего протекает бессимптомно или в форме легкого лихорадочного заболевания. Однако в некоторых случаях развивается тяжелая денге, которая может сопровождаться шоком, сильным кровотечением или тяжелым поражением органов. Данная стадия нередко начинается после окончания лихорадки, и ей предшествуют такие настораживающие признаки, как сильная боль в животе, постоянная рвота, кровоточивость десен, накопление жидкости в организме, летаргия или беспокойство, а также увеличение печени.

Специфического лечения денге не существует, однако такие важнейшие действия по оказанию помощи, как своевременная диагностика случаев заболевания, распознавание признаков наступления тяжелой денге и надлежащее ведение заболевших, помогают не допустить развития тяжелой денге и смерти от нее.

Возможности для выявления и сдерживания эндемической и эпидемической передачи DENV ограничиваются неоднородностью потенциала различных государств-членов. Большинство стран Северной и Южной Америки, Юго-Восточной Азии и Западно-Тихоокеанского региона являются эндемичными по этой инфекции и располагают возможностями для оказания помощи заболевшим, однако некоторые страны не требуют регистрации случаев заболевания денге, а отсутствие или неполнота учета случаев приводит к возникновению очагов уязвимости на территории регионов. Одновременно протекающие вспышки в нескольких регионах ВОЗ создают нагрузку на потенциал противоэпидемического реагирования. В целом возможности для реагирования на множественные параллельно протекающие вспышки по-прежнему ограничивается глобальной нехваткой ресурсов, в том числе качественных диагностических комплектов для раннего выявления денге, подготовленных медицинских работников и специалистов по борьбе с переносчиками, а также ресурсов для поддержки групп риска и взаимодействия с населением. Действенность профилактики денге и борьбы с инфекцией по прежнему неодинакова в силу таких факторов, как смена преобладающих в циркуляции серотипов и одновременная циркуляция нескольких серотипов денге в различных регионах, нехватка финансирования, наличие конкурирующих приоритетов в области охраны здоровья и расхождения во мнениях относительно эффективности различных мероприятий и противоэпидемических мер. Возможности для ведения эпиднадзора и принятия противоэпидемических мер особенно ограничены во многих странах Африканского региона, при этом, как уже отмечалось, пять государств-членов Восточного Средиземноморья, на территории которых циркулирует DENV, сталкиваются с вооруженными конфликтами и стихийными бедствиями. 

Настоятельно необходимо активизировать информационно-разъяснительную работу и мобилизацию ресурсов в рамках комплексного подхода для оказания влияния на лиц, вырабатывающих политику в эпидемиологически неблагополучных странах этих регионов.  

В настоящее время ВОЗ осуществляет перечисленные ниже мероприятия для содействия государствам-членам в реагировании на текущие события. 

1. Координация и руководство 
• Создание при ВОЗ Глобальной объединенной группы поддержки по вопросам реагирования на инциденты (IMST) с участием представителей Программы ВОЗ по чрезвычайным ситуациям в области здравоохранения (департаментов по вопросам реагирования и обеспечения готовности) и привлечением технических специалистов Департамента по борьбе с забытыми тропическими болезнями для содействия реагированию на вспышки. 
• Осуществление комплексных противоэпидемических мер в рамках общих задач Глобальной инициативы по борьбе с арбовирусами. Глобальная инициатива по борьбе с арбовирусами представляет собой единый стратегический план по противодействию новым и возвращающимся арбовирусам с эпидемическим и пандемическим потенциалом, основными задачами которого являются мониторинг рисков, предотвращение эпидемий, обеспечение готовности, выявление и локализация событий, а также формирование коалиции партнеров. Она представляет собой совместный проект Всемирной программы по чрезвычайным ситуациям в области здравоохранения, Департамента по борьбе с забытыми тропическими болезнями и Департамента по иммунизации, вакцинам и биологическим препаратам. В рамках данной комплексной инициативы планируется развивать коалицию ключевых партнеров для повышения эффективности координации, коммуникации, оказания организационно-методической поддержки, проведения исследований, обеспечения готовности и принятия мер реагирования в соответствии с актуальными задачами по уменьшению растущего риска эпидемий данных заболеваний. 
2. Обеспечение готовности и реагирование
• Составление карт рисков для распределения стран по категориям (общая и оперативная готовность или реагирование) и разработки комплексов соответствующих мероприятий. 
• Разработка глобального оперативного плана реагирования и стратегического плана обеспечения готовности и реагирования с указанием существующих потребностей и необходимых финансовых средств. 
• Содействие государствам-членам в выработке руководящих принципов обеспечения готовности к вспышкам денге и реагирования на них (включая повышение эффективности эпидемиологического и энтомологического надзора, лабораторной диагностики и геномного эпиднадзора, оказания медицинской помощи заболевшим, информирования о рисках и взаимодействия с населением, эпиднадзора за переносчиками и борьбы с ними, а также организации медицинского обслуживания).   
• Оказание специализированной поддержки (эпидемиология, лабораторное обеспечение, оказание медицинской помощи, информирование о рисках и взаимодействие с населением, в том числе с привлечением методов поведенческих наук, а также эпиднадзор за переносчиками инфекции и борьба с ними и санитарно-эпидемиологическое обследование объектов окружающей среды) в отношении всех текущих вспышек. 
3. Межсекторальное сотрудничество 
• Содействие странам в принятии многосекторальных стратегий на основе концепции «Единое здоровье» при подготовке к вспышкам денге, а также других арбовирусных инфекций и реагировании на них.  
• Сотрудничество с соответствующими партнерами в рамках концепции «Единое здоровье» и по вопросам изменения климата для координации многосекторальных мер реагирования на вспышки денге.
• Содействие в направлении экспертов в страны, переживающие масштабные вспышки, через сеть GOARN и резервных партнеров.     
4. Мероприятия по борьбе с переносчиками 
• Содействие государствам-членам (из числа приоритетных стран) в реализации эффективных комплексных мер противодействия переносчикам инфекции (эпиднадзор за переносчиками и борьба с ними) путем публикации руководств и предоставления материалов эпиднадзора, а также оказания технической помощи национальным органам.
• Сотрудничество с государствами-членами в целях поддержки мер по борьбе с переносчиками инфекции с привлечением технических специалистов, помогающих координировать реализацию ответных мер.
• Содействие государствам-членам в подготовке кадров в области противодействия устойчивости к инсектицидам и ведения эпиднадзора за переносчиками инфекции. 
5. Лабораторные исследования
• Оказание поддержки в укреплении лабораторного потенциала для своевременной и достоверной диагностики и выявления случаев заболевания в эпидемиологически неблагополучных и подвергающихся риску странах. 
• Использование мощностей, созданных за время пандемии COVID-19, для более повышения эффективности молекулярной диагностики и геномного эпиднадзора на уровне стран. 
6. Оперативная поддержка и материально-техническое обеспечение 
• Тесное взаимодействие с поставщиками в целях обеспечения поставки комплектов для борьбы с денге и налаживания поставок нефасованной продукции.
• Содействие государствам-членам в закупке технических средств и инсектицидов и предоставление комплектов для борьбы с устойчивостью к инсектицидам. 
7. Рекомендации по ведению пациентов и организационно-методическая поддержка 
• Распространение рекомендаций по ведению пациентов и подготовка медицинских работников посредством вебинаров и курсов повышения квалификации по вопросам оказания помощи.   
• Продолжающаяся разработка рекомендаций ВОЗ по клиническому ведению и диагностике денге, чикунгуньи, вируса Зика и желтой лихорадки, которые должны быть доработаны к началу 2024 г. и станут важным методическим инструментом. 
• ВОЗ/ПАОЗ подготовила 20-часовой курс по клиническому ведению денге на испанском и английском языках, предназначенный для виртуального самообучения по вопросам выявления ранних прогностических признаков (опасных симптомов) тяжелой денге и предупреждения развития тяжелой формы заболевания и смерти пациентов. С момента начала работы курса в сентябре 2020 г. его уже прошли более 312 000 медицинских специалистов (219 000 только в 2023 г.).   
8. Эпидемиологический надзор 
• В целях совместного ведения эпиднадзора ПАОЗ и ее государства-члены создали виртуальные пространства сотрудничества, позволяющие в автоматизированном режиме готовить аналитические сводки об эпидемиологической обстановке, создавать оперативные штабы и выпускать эпидемиологические бюллетени, повышая эффективность эпиднадзора за денге и другими арбовирусами.  
• В 2023 г. ПАОЗ/ВОЗ выпустила пять обновленных сводок о ситуации по денге в Регионе стран Америки, а также эпидемиологическое предупреждение в связи с ростом числа случаев денге в странах Центральной Америки и Карибского бассейна.  
• Региональное бюро ВОЗ для стран Африки разработало методику классификации стран по риску денге, которая в настоящее время адаптируется для применения в других регионах. 
• ВОЗ осуществляет глобальную деятельность по повышению качества эпиднадзора за случаями заболевания денге и тяжелой денге, а также летальными исходами для более своевременного отслеживания глобального бремени инфекции. 
9. Информирование о рисках и взаимодействие с населением (ИРВН) 
• Предоставление консультативной поддержки по вопросам оценки риска, в том числе в рамках подхода, ориентированного на потребности местного населения. 
• Содействие разработке научно обоснованных и адаптированных методов ИРВН, направленных на стимулирование как индивидуальных, так и коллективных действий. 
• Изучение существующих материалов по ИРВН и опыта, накопленного в ходе предыдущих и текущих вспышек. 
• Доработка комплекса методик ИРВН для денге.

Последние данные за 2023 г. свидетельствуют об нарастании вспышек денге в ряде стран, в частности в Бангладеш, Бразилии, Буркина-Фасо, Фиджи, Пакистане, Филиппинах и Вьетнаме. Кроме того, денге все чаще становится серьезной угрозой здоровью населения в неэндемичных по этой инфекции странах. Появление и возвращение денге и ее беспрецедентное распространение во всем мире обусловлены различными факторами: i) изменением ареала распространения переносчика Aedes aegypti и его адаптацией к новым условиям; ii) ростом неупорядоченной урбанизации и расширением деятельности человека, способствующей созданию благоприятных условий для взаимодействия между переносчиками и хозяевами инфекции; iii) сменой погодных режимов под влиянием изменения климата; iv) слабостью систем здравоохранения в условиях политической и финансовой нестабильности; v) одновременной циркуляцией нескольких серотипов денге; vi) сложностью клинической диагностики заболевания ввиду его неспецифических симптомов; vii) недостаточно развитой лабораторной базой и потенциалом в области тестирования; viii) продолжением затяжных вспышек других заболеваний, в том числе COVID-19; ix) отсутствием специфических методов лечения денге; x) ограниченностью имеющихся поведенческих данных о восприятии риска населением, уровне его осведомленности и готовности обращаться за медицинской помощью; xi) неприменением подхода, ориентированного на нужды местного населения, а также нехваткой ресурсов в области ИРВН, позволяющих массового привлекать местное население к участию в мероприятиях по борьбе с переносчикам; xi) ограниченными возможностями в области эпиднадзора за переносчиками и борьбы с ними; xii) отсутствием координации между заинтересованными сторонами, хроническим недофинансированием, низким интересом со стороны доноров; и xii) значительными масштабами пассажирского и грузового сообщения.  

Дополнительные сложности вызваны более широким распространением DENV за пределами эндемичных районов передачи вируса. Значительная часть населения является иммунологически наивной к циркулирующему в настоящее время вирусу, что повышает риск вспышек. Кроме того, население таких районов зачастую недостаточно осведомлено об опасных признаках денге и в силу этого может затягивать обращение за медицинской помощью, которая имеет решающее значение для сокращения смертности от тяжелой денге.  Обращение за базовой медицинской помощью затрудняется недостаточной доступностью медицинских учреждений, особенно в географически удаленных районах.  Эти проблемы усугубляются исчерпанием запасов важнейших средств профилактики и контроля инфекции и лабораторных реагентов для диагностики, а также необходимостью постоянно осуществлять подготовку медицинских работников. 

Эти и другие факторы, в том числе финансовые кризисы, массовая миграция внутренне перемещенных лиц (ВПЛ) и беженцев, а также хроническое отставание в развитии не позволяют значительной массе населения на всех континентах получать надлежащую медицинскую помощь и тем самым повышают его восприимчивость к денге. Вместе с тем важно отметить, что риск денге распределяется крайне неравномерно по регионам, странам и внутри стран.  

С учетом всего вышесказанного ВОЗ оценивает риск на глобальном уровне как высокий. По итогам оценки риска и внутренней процедуры определения класса сложности ситуации региональные бюро ВОЗ согласовали приоритетные мероприятия, которые необходимо осуществить в рамках оказания поддержки государствам-членам.

Профилактика денге и реагирование на вспышки требуют участия нескольких учреждений сектора общественного здравоохранения. Для решения указанных проблем и достижения цели по уменьшению негативного воздействия инфекции на здоровье населения требуется комплексный междисциплинарный и межсекторальный подход, особенно на национальном уровне. Нагрузка на потенциал противоэпидемического реагирования, создаваемая одновременно протекающими вспышками в сочетании с политическими кризисами, свидетельствует о необходимости создания надежных механизмов реагирования на чрезвычайные ситуации и укрепления сотрудничества между заинтересованными сторонами. Серьезным препятствием для эффективного реагирования на ситуацию по-прежнему является глобальная недостаток ресурсов, в том числе дефицит качественных диагностических комплектов для раннего выявления денге, нехватка подготовленных медицинских работников и специалистов по борьбе с переносчиками трансмиссивных заболеваний, а также недостаточная осведомленность населения. Хотя усилия по координации действий с глобальными организациями здравоохранения, включая ВОЗ и других партнеров, направлены на выработку общих приоритетов и совместный анализ ситуации, важнейшим требованием остается оказание непрерывной поддержки затронутым инфекцией странам, а также укрепление сотрудничества.

Эффективные меры борьбы с переносчиками

Эффективная борьба с переносчиками является важнейшим условием профилактики заражения DENV и борьбы с его распространением. Мероприятия по борьбе с переносчиками должны охватывать все места, в которых существует риск их контакта с человеком (в частности, жилье, производственные помещения, школы и больницы). В целях ограничения популяций комаров вида Aedes ВОЗ содействует внедрению комплексных мер борьбы с переносчиками трансмиссивных заболеваний (IVM). Такие меры включают ликвидацию потенциальных мест размножения комаров, сокращение их популяции и сведение к минимуму их контакта с человеком. Они должны включать меры по борьбе как с личинками, так и взрослыми особями переносчиков (то есть инженерно-экологическое обустройство и сокращение источников инфекции), в частности мониторинг методов хранения запасов воды, еженедельное опорожнение и очистку бытовых емкостей для хранения воды, добавление в воду, не предназначенную для питья, противоличиночных препаратов, прошедших преквалификацию ВОЗ, при соблюдении рекомендованной дозировки, распределение обработанных инсектицидами сеток (ОИС) для защиты стационарных больных лихорадкой/денге и предупреждения распространения вируса за пределы медицинских учреждений. Распыление инсектицидов внутри помещений для оперативной локализации зараженных денге комаров может быть затруднено в густонаселенных районах.  

Глобальная инициатива по борьбе с арбовирусами способствует координации и взаимодействию между партнерами, представляющими различные секторы, применению комплексной стратегии мер борьбы с переносчиками и непрерывной реализации таких мер на всех уровнях. Ее руководящий принцип заключается в гармонизации методов профилактики, ведения надзора (эпидемиологического и энтомологического) и оказания помощи пациентам в соответствии со спецификой существующих систем здравоохранения для обеспечения устойчивости, экономической эффективности и экологической безопасности таких методов.

Меры индивидуальной защиты

Меры индивидуальной защиты при нахождении вне помещений включают нанесение репеллентов на открытые участки кожи или одежду, а также ношение рубашек с длинными рукавами и брюк. Помимо этого, к средствам защиты в помещении можно отнести применение инсектицидных аэрозолей бытового назначения или противокомариных спиралей в дневные часы. Использование оконных и дверных противомоскитных экранов помогает уменьшить вероятность проникновения комаров в дом. Обработанные инсектицидами противомоскитные сетки хорошо защищают от укусов комаров людей, которые спят днем. Поскольку комары Aedes наиболее активны на рассвете и в сумерках, в это время суток рекомендуется уделять особое внимание индивидуальным мерам защиты. Меры индивидуальной защиты и борьбы с комарами должны также применяться на рабочих местах и в образовательных учреждениях, поскольку переносящие инфекцию комары кусают людей в дневное время. 

Энтомологический надзор

Энтомологический надзор необходим для оценки потенциальных возможностей для размножения комаров Aedes в емкостях для воды, а также отслеживания устойчивости комаров к инсектицидам и выбора наиболее эффективных инсектицидов. 

Ведение пациентов

Специального лечения при заражении денге не существует. Вместе с тем своевременная диагностика инфекции и получение заболевшими надлежащей медицинской помощи, а также быстрое выявление пациентов с тяжелой денге и их направление в специализированные медицинские учреждения могут способствовать снижению смертности от денге.  

У большинства пациентов с денге болезнь протекает бессимптомно или с легкими симптомами, и в течение 1–2 недель состояние улучшается.

При повторном заражении повышается риск развития тяжелой денге. Симптомы тяжелой денге зачастую появляются после окончания лихорадки и включают:

• сильные боли в области живота;
• постоянную рвоту;
• учащенное дыхание;
• кровоточивость десен или носовое кровотечение;
• утомляемость;
• возбужденное состояние;
• кровь в рвоте или стуле;
• сильную жажду;
• бледность и похолодание кожи;
• чувство слабости.

Пациенту с такими тяжелыми симптомами срочно требуется помощь.

Усиление эпиднадзора за случаями заболевания

Во всех затронутых инфекцией странах и на глобальном уровне следует усилить эпиднадзор за случаями заболевания. Там, где это возможно, следует выделять ресурсы на усиление эпиднадзора для определения общего бремени денге (включая амбулаторные случаи) с учетом тяжелых и смертельных случаев, а также для подтверждения случаев заражения вирусом денге и определения его подтипа.  

Операционные исследования и обучение на успешных примерах

Странам необходимо активизировать исследовательские проекты, позволяющие изучать и заимствовать успешные примеры в области эффективного ведения пациентов, профилактики инфекции, взаимодействия с населением, а также борьбы с переносчиками денге и других арбовирусов, особенно с учетом недавно выпущенных рекомендаций ВОЗ по проведению клинических испытаний.

Министерствам здравоохранения и партнерам следует внимательно изучить противоэпидемические мероприятия на местах, которые можно одобрить и рекомендовать к заблаговременному внедрению в рамках программ общественного здравоохранения в целях уменьшения все более тяжелых последствий денге для здоровья населения.    

На основании имеющейся информации ВОЗ не рекомендует вводить в отношении каких-либо стран/территорий/районов ограничения на пассажирское или торговое сообщение.

• Денге и тяжелая денге: информационный бюллетень ВОЗ
• Вывести из забвения для достижения Целей в области устойчивого развития: дорожная карта по борьбе с забытыми тропическими болезнями на 2021–2030 гг.
• Анализ ситуации в области общественного здравоохранения: Эль-Ниньо (октябрь–декабрь 2023 г.) – на английском языке
• Создание систем синдромного эпиднадзора и эпиднадзора на основе событий в отношении вирусов Зика и денге и других арбовирусных заболеваний – на английском языке
• ВОЗ: половина миррового населения подвергается риску денге – на английском языке
• ВОЗ предупреждает о риске денге: изменение климата приводить к почти рекордному подъему заболеваемости – на английском языке
• Лабораторное тестирование на заражение вирусом Зика и вирусом денге – на английском языке
• Случаи заболевания и летальных исходов денге и тяжелой денге в подрегионах Америки – на английском языке
• Рекомендации ПАОЗ по клинической диагностике и лечению денге, чикунгуньи и Зика (2022 г.) – на английском языке
• Обстановка по денге в странах Америки – на английском языке
• ЕЦПКЗ. Повышение риска болезней, передаваемых комарами, в ЕС/ЕЭП после распространения комаров вида Aedes – на английском языке
• Борьба с переносчиками трансмиссивных заболеваний: Региональное агентство здравоохранения подтверждает первый случае местной передачи денге в регионе Иль-де-Франс и приступает к двум мероприятиям по борьбе с популяциями комаров в Лимей-Бреванне (94) – на французском языке
• Случаи заболевания денге в Италии: обновленные данные – на итальянском языке
• Бюро ВОЗ в Бангладеш. Сводка обстановки по денге, выпуск № 10, 30 октября 2023 г. – на английском языке  
• Новости о вспышках болезней. Денге – Бангладеш
• Национальный оперативный штаб по борьбе с денге, Министерство здравоохранения. Публикации за 2023 г. – на английском языке
• Региональный план действий по профилактике денге и борьбе с ней в Западной части Тихого океана (2016 г.) – на английском языке
• Сводки ЗТОРБ о ситуации по денге – на английском языке

¹ДПИ (денгеподобная инфекция). Определение случая: лихорадка в течение не менее 2 дней, а также наличие не менее двух из следующих симптомов:

i) тошнота или рвота; ii) мышечные или суставные боли; iii) сильная головная боль или боль в задней части глазных яблок; iv) сыпь; v) кровотечение.

Ссылка для цитирования. Всемирная организация здравоохранения (21 декабря 2023 г.). Новости о вспышках болезней. Денге – ситуация в мире. URL: https://www.who.int/ru/emergencies/disease-outbreak-news/item/2023-DON498.