ВОЗ/Сергей Волков
© Credits

Передозировка опиоидов

29 августа 2023 г.

Основные факты

  • К опиоидам относятся химические соединения, получаемые из опийного мака (Papaver somniferum), а также полусинтетические и синтетические вещества со схожими свойствами, обладающие способностью связываться с опиоидными рецепторами центральной нервной системы.
  • Такие опиоиды, как морфин, фентанил и трамадол, широко применяются в качестве обезболивающих препаратов.
  • Если опиоиды применяются в немедицинских целях, в течение длительного времени, не по назначению и без контроля со стороны медицинского специалиста, это может приводить к формированию опиоидной зависимости и другим проблемам со здоровьем.
  • В силу своих фармакологических особенностей опиоиды могут вызывать нарушения дыхания, а передозировка опиоидов может привести к летальному исходу.
  • В 2019 г. от последствий употребления наркотиков в мире умерло примерно 0,6 млн человек. Почти 80% таких случаев смерти связаны с употреблением опиоидов, причем около 25% из них вызваны передозировкой.
  • Несмотря на наличие эффективных средств лечения опиоидной зависимости, позволяющих снизить риск передозировки, такую помощь получает менее 10% нуждающихся в ней людей.
  • Предотвратить смерть от передозировки опиоидов можно посредством своевременного введения налоксона.

Опиоиды

К опиоидам относятся химические соединения, получаемые из опийного мака (Papaver somniferum), а также полусинтетические и синтетические вещества со схожими свойствами, обладающие способностью связываться с опиоидными рецепторами центральной нервной системы. Опиоиды обладают анальгетическим и седативным действием, благодаря чему такие препараты, как морфин, кодеин и фентанил, широко применяются для обезболивания. Опиоидные препараты метадон и бупренорфин применяются для заместительной поддерживающей терапии при опиоидной зависимости. Опиоиды обладают способностью вызывать эйфорию, и этим, в частности, объясняется их использование в немедицинских целях. К опиоидам относятся героин, морфин, кодеин, фентанил, метадон, трамадол и другие аналогичные вещества. В силу своих фармакологических свойств они могут вызывать нарушения дыхания, а их передозировка может привести к летальному исходу.

Регулярное применение опиоидов в немедицинских целях, в течение длительного времени, не по назначению и без контроля со стороны медицинского специалиста может приводить к формированию опиоидной зависимости и другим проблемам со здоровьем. Опиоидная зависимость – утрата контроля за употреблением опиоидов в результате их регулярного или постоянного приема. Характерной чертой зависимости является интенсивная внутренняя тяга к приему опиоидов, которая проявляется в снижении способности контролировать их прием, повышении приоритетности их приема по сравнению с другими видами деятельности и продолжении их употребления, несмотря на причиняемый этим вред или другие негативные последствия. К возможным физиологическим признакам зависимости относятся повышенная толерантность к действию опиоидов, абстинентный синдром при прекращении их приема или снижении дозировки, а также регулярное употребление опиоидов или веществ со сходным фармакологическим действием для снятия или облегчения симптомов синдрома отмены (1).

В течение 2021 г. порядка 296 млн человек (или 5,8% мирового населения в возрасте 15–64 лет) хотя бы раз употребляли наркотики. Из них около 60 млн человек употребляли опиоиды. В 2021 г. примерно 39,5 млн человек страдали расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ (2). Большинство людей с опиоидной зависимостью принимали героин, полученный из незаконно выращенного и переработанного сырья, однако отмечается рост доли лиц, зависимых от рецептурных опиоидов.

Передозировка опиоидов

Прием опиоидов может привести к смерти в результате угнетения дыхательного центра головного мозга. На передозировку опиоидов указывает наличие комбинации трех клинических признаков и симптомов:

  • сужение зрачков;
  • потеря сознания; и
  • нарушение дыхания.

В 2019 г. от последствий употребления наркотиков в мире умерло примерно 600 000 человек. Почти 80% таких случаев смерти связаны с употреблением опиоидов, причем около 25% из них вызваны передозировкой. По оценкам ВОЗ, в 2019 г. от передозировки опиоидов умерло около 125 000 человек. Случаи передозировки при приеме опиоидов, которые не приводят к летальному исходу, встречаются в несколько раз чаще, чем случаи передозировки с летальным исходом.

В последние годы в ряде стран число случаев передозировки опиоидов возросло, что отчасти объясняется более широкой доступностью опиоидов, применяемых для снятия хронических болей, а также и ростом незаконного оборота сильнодействующих опиоидов. В Соединенных Штатах Америки (США) от передозировки наркотиков в 2019 г. умерло 70 630 человек, и примерно половина этих случаев смерти была обусловлена синтетическими опиоидами. За период с 2013 по 2019 г. стандартизированная по возрасту смертность от употребления синтетических опиоидов выросла на 1040% (3). Во время пандемии COVID-19 в США было отмечено еще одно существенное повышение смертности от передозировки наркотиков, обусловленное главным образом ростом числа случаев смерти от передозировки синтетических опиоидов (4).

Фентанил – сильнодействующий синтетический опиоид, который применяется для снятия боли и при анестезии. По силе действия фентанил в 50–100 раз превосходит морфин. Фентанил в различных лекарственных формах внесен ВОЗ в Примерный перечень основных лекарственных средств. При этом прослеживается связь между употреблением фентанила и его химических аналогов (в том числе карфентанила, ацетилфентанила, бутирфентанила и фуранил фентанила) и резким ростом смертности от передозировки опиоидов. Имеются данные о том, что иногда торговцы наркотиками подмешивают фентанил в состав других продаваемых ими веществ (например, героина) для усиления их действия, а также продают кустарно изготовленные таблетки фентанила под видом подлинных рецептурных препаратов. В результате обнаружение фентанила в организме потребителей наркотиков нередко становится для них неожиданностью.

Факторы риска передозировки опиоидов

Существует ряд факторов риска передозировки при приеме опиоидов. К ним относятся:

  • наличие расстройств, обусловленных употреблением опиоидов;
  • внутривенный прием опиоидов;
  • возобновление потребления опиоидов после длительной абстиненции (например, после лечения в наркологической клинике, тюремного заключения, прекращения лечения);
  • прием рецептурных опиоидов без медицинского наблюдения;
  • назначение высоких доз опиоидов (более 100 мг морфина (или морфинового эквивалента) в сутки);
  • употребление опиоидов в сочетании с алкоголем и/или другими психоактивными веществами или препаратами, подавляющими дыхательную функцию, такими как бензодиазепины, барбитураты, анестезирующие средства или некоторые анальгетики; и
  • наличие сопутствующих патологических состояний или заболеваний, таких как ВИЧ, заболевания печени и легких, или психические расстройства.

Мужчины, лица пожилого возраста и лица с низким социально-экономическим статусом подвержены более высокому риску передозировки опиоидов по сравнению с женщинами, представителями более молодых возрастных групп и лицами с высоким социально-экономическим статусом.

Неотложная помощь при передозировке опиоидов

Летальный исход в случае передозировки опиоидов можно предотвратить посредством базовых реанимационных мероприятий и своевременного введения налоксона. Налоксон используется в качестве антидота при передозировке опиоидов, и его своевременное введение позволяет обратить их действие. При этом введение налоксона человеку, не принимавшему опиоиды, не оказывает на него практически никакого эффекта.

Как правило, доступ к налоксону имеют только медицинские специалисты. Во многих странах проблемы с наличием налоксона наблюдаются даже в учреждениях здравоохранения, включая службы экстренной медицинской помощи. При этом в ряде стран налоксон уже отпускается в аптеках без рецепта. В нескольких странах (Австралии, Италии, Канаде, Соединенном Королевстве Великобритании и Северной Ирландии и Украине) разрешен отпуск налоксона без рецепта и проводятся кампании его превентивного распространения среди отдельных групп населения.

Как свидетельствует недавний опыт реализации ряда программ в различных странах мира, распространение налоксона среди лиц, которые могут стать свидетелями передозировки опиоидов, в сочетании с их обучением применению налоксона и проведению реанимационных мероприятий в случае передозировки позволяют существенно снизить число случаев смерти от передозировки. Особенно важно проводить эту работу с лицами, освобождающимися из мест лишения свободы и страдающими расстройствами, обусловленными приемом опиоидов, поскольку для них характерен очень высокий риск передозировки опиоидов в первые четыре недели после выхода из заключения.

Лица, которые с высокой вероятностью могут стать свидетелями передозировки опиоидов

 К числу лиц, которые с наибольшей вероятностью могут стать свидетелями случаев передозировки опиоидов, относятся:

  • сами представители групп риска передозировки опиоидов;
  • друзья и члены семьи лиц, регулярно принимающих опиоиды; и
  • работники здравоохранения, персонал служб экстренной медицинской помощи, лица, дающие приют потребителям опиоидов, лица, занимающиеся обучением по принципу «равный равному» и просвещением населения, а также другие лица, которые в силу своей профессиональной деятельности контактируют людьми, подвергающимися риску передозировки.

Профилактика передозировки опиоидов

Помимо мероприятий, направленных на сокращение употребления наркотиков среди населения в целом, существует ряд специфических мер по профилактике передозировки опиоидов. К ним относятся:

  • повышение доступности лечения опиоидной зависимости, в том числе для лиц, зависимых от рецептурных опиоидов;
  • сокращение и предупреждение нерационального или неоправданного назначения опиоидов;
  • контроль за назначением и отпуском опиоидов; и
  • ограничение ненадлежащего безрецептурного отпуска опиоидов.

Отмечается существенный разрыв между рекомендациями и практикой. Лишь в половине стран обеспечивается доступ к эффективным методам лечения опиоидной зависимости, и во всем мире такое лечение получает менее 10% нуждающихся в нем людей (5).

Деятельность и рекомендации ВОЗ

ВОЗ содействует усилиям стран по обеспечению рационального использования опиоидов, их наличия в оптимальных объемах для использования по медицинским показаниям и сведения к минимуму их ненадлежащего и немедицинского применения. По рекомендации Комитета экспертов ВОЗ по лекарственной зависимости (6) в отношении ряда синтетических опиоидов, включая аналоги фентанила, был введен режим международного контроля, в связи с чем их оборот стал строго регулироваться.

В рамках системы наблюдения за новыми психоактивными веществами ВОЗ продолжает отслеживать применение некоторых аналогов фентанила, предупреждая страны о потенциальных опасностях, связанных с этими веществами. Сбор этих данных имеет важное значение, поскольку в настоящее время доступная информация о характере использования опиоидов и масштабах их ненадлежащего или немедицинского применения носит очень ограниченный характер.

ВОЗ также помогает странам отслеживать тенденции употребления наркотиков и связанный с этим вред для лучшего понимания масштабов проблемы опиоидной зависимости и передозировки опиоидов.

ВОЗ рекомендует обеспечивать налоксоном лиц, которые могут стать свидетелями передозировки опиоидов, и проводить обучение по оказанию помощи при передозировке. При подозрении на передозировку опиоидов первая помощь прежде всего заключается в восстановлении проходимости дыхательных путей, искусственной вентиляции легких и введении налоксона. После успешных реанимационных мероприятий и введения налоксона необходимо тщательно наблюдать за состоянием сознания и дыханием пациента до полного восстановления организма.

Для лечения опиоидной зависимости ВОЗ рекомендует использовать целый ряд терапевтических стратегий. К ним относятся заместительная поддерживающая терапия агонистами опиоидных рецепторов (к числу которых относятся такие препараты, как метадон и бупренорфин), об эффективности и рентабельности которой собрана наиболее внушительная доказательная база, а также психосоциальная терапия и поддержка и фармакологическая терапия антагонистами опиоидных рецепторов (например, налтрексоном). ВОЗ оказывает странам помощь в расширении охвата и повышении качества программ лечения опиоидной зависимости и обеспечении их повсеместного внедрения.

ВОЗ также публикует нормативные руководства, содействуя надлежащему использованию опиоидов для снятия боли и при оказании паллиативной помощи. Контроль за надлежащим использованием и регулирование оборота опиоидных анальгетиков позволяют обеспечить доступ к этим препаратам в случаях, когда их применение является оправданным, и предупреждать их нецелевое использование и связанный с ним вред здоровью.

В 2016 г. в рамках совместной программы УНП ООН/ВОЗ по лечению наркозависимости и оказанию наркологической помощи началась реализация инициативы Stop Overdose Safely (S-O-S) («Безопасная профилактика передозировки»), направленная на организацию обучения по распознаванию риска и оказанию неотложной помощи в случае передозировки. В рамках этой инициативы в Казахстане, Кыргызстане, Таджикистане и Украине в 2019–2020 гг. было проведено многоцентровое исследование по вопросам борьбы с передозировками опиоидов на уровне местных общин. Было предоставлено 40 000 упаковок налоксона, инструктаж прошли более 14 000 человек, и 90% людей, которые стали свидетелями случаев передозировки, сообщили о том, что использовали налоксон. В подавляющем большинстве случаев сообщалось об успешном спасении жизни людей, ставших жертвами передозировки. Оценка реализации проекта показала, что он пользовался широким признанием у большого круга заинтересованных лиц, от самих потребителей наркотиков до сотрудников правоохранительных органов (7).

Библиография

  1. WHO (2019). International Classification of Diseases for Mortality and Morbidity Statistics. Eleventh Revision.
  2. UNODC (2023). World Drug Report 2023. Размещено по адресу https://www.unodc.org/unodc/en/data-and-analysis/world-drug-report-2023.html.
  3. Trends and Geographic Patterns and Synthetic Opioid Overdose Deaths – United States, 2013-2019. Morbidity and Mortality Weekly Report, Vol. 70, No 6. Размещено по адресу https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/70/wr/mm7006a4.htm?s_cid=mm7006a4_w.
  4. CDC Emergency Preparedness and Response: Increase in Fatal Drug Overdoses Across the United States Driven by Synthetic Opioids Before and During the COVID-19 Pandemic, 17 December 2020. Размещено по адресу https://emergency.cdc.gov/han/2020/han00438.asp.
  5. Degenhardt L, Glantz M, Evans-Lacko S, et al. (2017). Estimating treatment coverage for people with substance use disorders: an analysis of data from the World Mental Health Surveys. World Psychiatry. 2017; World Psychiatry. 2017;16(3):299-307. DOI:10.1002/WPS.2045
  6. WHO Expert Committee on Drug Dependence: forty-third report (WHO Technical Report Series, No. 1034). WHO, 2021. Размещено по адресу https://www.who.int/publications/i/item/9789240023024.
  7. UNODC-WHO Stop-Overdose-Safely (S-O-S) project implementation in Kazakhstan, Kyrgyzstan, Tajikistan and Ukraine: summary report. WHO and UNODC, 2021. Размещено по адресу https://apps.who.int/iris/handle/10665/340497.