حقائق رئيسية
- قرحة بورولي هي مرض مزمن وموهن تتسبب فيه جرثومة المتفطرة المقرحة في البيئة.
- أبلغ بحدوث حالات قرحة بورولي 33 بلداً على الأقل من البلدان ذات المناخ المداري وشبه المداري والمعتدل في أفريقيا وإقليميْ أمريكا الجنوبية وغرب المحيط الهادئ.
- قرحة بورولي تُصيب الجلد أساساً والعظام أحياناً، ويمكن أن تتسبب في تشوه دائم وإعاقة طويلة الأجل.
- طريقة انتقال المرض مجهولة وما من سبيل للوقاية منه.
لمحة عامة
تسبّب قرحة بورولي جرثومة تُدعى المتفطّرة المقرّحة. وتنتج هذه الجرثومة ذيفاناً يتسبّب في تلف الجلد. وما لم تُعالج قرحة بورولي في وقت مبكر، فإنها يمكن أن تسبّب إعاقة طويلة الأمد. وتنتمي الجرثومة المسبّبة لقرحة بورولي إلى نفس فصيلة الجراثيم المسبّبة للسل والجذام. وما زالت طريقة انتقال قرحة بورولي من البيئة إلى البشر غير معروفة.
نطاق المشكلة
أُبلغ عن قرحة بورولي في 33 بلداً تقع في أفريقيا والأمريكتين وآسيا وغرب المحيط الهادئ. وتحدث معظم الحالات في المناطق المدارية وشبه المدارية باستثناء أستراليا واليابان. ومن أصل 33 بلداً المذكورة، يزوّد 14 بلداً المنظمة بالبيانات بانتظام.
وبلغ عدد حالات قرحة بورولي المُشتبه فيها والمُبلغ عنها سنوياً في العالم 000 5 حالة تقريباً حتى عام 2010 الذي بدأ فيه عدد الحالات بالتراجع حتى عام 2016، لتبلغ أدنى معدلاتها بواقع 1961 حالة مبلغ عنها. وبدأ بعد ذلك عدد حالاتها في الارتفاع مرة أخرى سنوياً، وبلغ 2713 حالة في عام 2018. ومنذ ذلك الحين، انخفض عدد الحالات في عام 2019 (2271 حالة) وعام 2020 (1458 حالة) وعام 2021 (1370 حالة). وقد يُعزى انخفاض عدد الحالات الذي سُجِّل في عامي 2020 و2021 إلى أثر جائحة كوفيد-19 على أنشطة الكشف النشط عن الحالات.
انتقال المرض
لا تزال طريقة انتقال عدوى المتفطرة المقرّحة على وجه الدقة مجهولة.
بوادر المرض وأعراضه
غالباً ما تبدأ الإصابة بقرحة بورولي في شكل تورم غير مؤلم (عقدة)، ويمكن أيضاً أن تظهر في البداية في شكل مساحة متصلبة وكبيرة غير مؤلمة (لويحة) أو تورم غير مؤلم ينتشر على الرجلين أو الذراعين أو الوجه (وذمة). وقد يتطور المرض من دون أن يُصحب بألم وحمى. وفي غياب العلاج، وأحياناً أثناء العلاج بالمضادات الحيوية، تتحول العقدة أو اللويحة أو الأوديما إلى قرحة في غضون أربعة أسابيع، وتتأثر العظام من حين إلى آخر مسببة تشوهات.
ويُصنف المرض إلى الفئات الثلاث التالية من حيث الوخامة: الفئة الأولى آفة صغيرة واحدة (32٪) يقل قطرها عن 5 سم؛ والفئة الثانية أشكال اللويحات والوذمات غير التقرحية والتقرحية يتراوح قطرها من 5 إلى 15 سم (35 ٪)؛ والفئة الثالثة آفات يزيد قطرها على 15 سم، وتشمل الأشكال المنتشرة والمختلطة مثل التهاب العظم والنقي والمشاركة المشتركة (33٪).
وتصيب الآفات الأطراف في كثير من الأحيان كما يلي: 35٪ على الطرفين العلويين، و55٪ على الطرفين السفليين، و10٪ على الأجزاء الأخرى من الجسم. وينبغي أن يتوخى العاملون الصحيون الحذر في تشخيص قرحة بورولي لدى المرضى المصابين بآفات في أسفل الساق تلافياً لأي خلط مع أسباب أخرى تقف وراء التقرح مثل داء السكري، وآفة القصور الشرياني والوريدي.
التشخيص
بمقدور المهنيين الصحيين المتمرسين في المناطق الموطونة بالمرض إجراء تشخيص سريري موثوق في معظم الحالات، رغم الأهمية الفائقة للتدريب.
وتشمل التشخيصات التفريقية لقرحة بورولي القرحة الآكلة الاستوائية وقرحة الساق السفلية المزمنة الناجمة عن القصور الشرياني والوريدي (لدى السكان المسنين غالباً) والقرحة الناجمة عن داء السكري وداء الليشمانيات الجلدي والداء العليقي التقرّحي المستشري والقرحة الناجمة عن المستدمية الدوكريّة.
وقد يُخلط بين الآفات العقدية والحطاطية المبكرة ولدغات الحشرات أو الدمامل أو الأورام الشحمية أو العقد العصبية أو السل العقدي اللمفي أو العقد العصبية الأنكوسركية أو سواها من الالتهابات تحت الجلدية.
وقد يبدو التهاب الهلل مثل الأوديما التي تسببها عدوى المتفطرة المقرحة، ولكن في حالة الالتهاب المذكور، يعاني المريض من الألم والحمى.
وتؤدي عدوى فيروس العوز المناعي البشري إلى تعقيد عملية تدبير حالات المرضى علاجياً، ممّا يسفر عن زيادة حدة تطور قرحة بورولي من الناحية السريرية وعن رداءة حصائل العلاج. وقد أصدرت منظمة الصحة العالمية دليلاً تقنياً لمساعدة الأطباء السريريين على التدبير العلاجي للعدوى المصاحبة.
وفيما يلي أربع طرائق مختبرية معيارية يمكن استعمالها لتأكيد الإصابة بقرحة بورولي: تفاعل البوليمراز التسلسلي والفحص المجهري المباشر وتشريح الأنسجة المريضة والاستنبات. وتنمو الجرثومة بشكل مثالي عند درجة حرارة تتراوح بين 29 و33 درجة مئوية (تنمو المتفطرة السلية عند درجة حرارة 37 درجة مئوية) وتحتاج إلى تركيز منخفض من الأوكسجين (نسبته 2.5%).
وفي عام 2019، أنشأت المنظمة شبكة المختبرات المعنية بقرحة بورولي في الإقليم الأفريقي (1) للمساعدة في تعزيز تأكيد اختبارات تفاعل البوليميراز التسلسلي في 9 بلدان أفريقية موطونة بالمرض. ويشارك في هذه الشبكة 13 مختبراً، بدعم من كل من البعثات الأمريكية المعنية بمكافحة الجذام ومؤسسة أنيسفاد ومؤسسة راؤول فوليرو والمؤسسة المعنية بوسائل التشخيص المبتكرة، وبتنسيق من مركز باستور في الكاميرون.
وفي عام 2021، أكملت المنظمة مشاورة إلكترونية حول مسودة وثيقة عن مواصفات المنتجات المستهدفة من أجل تطوير اختبار سريع لتشخيص قرحة بورولي. ونُشرت هذه الوثيقة في عام 2022، وتهدف إلى إرشاد المصنّعين في عملية تطوير اختبارات التشخيص المناسبة. ومع توفر علاج فموي بسيط لقرحة بورولي، فإن تطوير اختبار سريع يسمح بتأكيد التشخيص مبكراً من شأنه أن ييسر علاج المرض في الوقت اللازم، حيث إن مدة الانتظار الحالية لاختبار تفاعل البوليميراز التسلسلي طويلة جداً لإرشاد القرارات المتعلقة بالعلاج المبكر.
العلاج
يتألف العلاج من توليفة من المضادات الحيوية والعلاجات التكميلية. ويمكن الاطلاع على إرشادات العلاج الموجهة للعاملين الصحيين في مطبوع المنظمة المعنون علاج مرض جرثومة المتفطرة المقرّحة (قرحة بورولي).
وتشير دراسة أجريت مؤخراً إلى أن العلاج المُوصى به الآن هو إعطاء توليفة مكونة من الريفامبيسين (10 ملغم/ كغم مرة واحدة يومياً) والكلاريثروميسين (7,5 ملغم/ كغم مرتان يومياً).
وفي أستراليا، يتمثل العلاج الروتيني في توليفة من الريفامبيسين (10 ملغم/ كغم مرة واحدة يومياً) والموكسيفلوكساسين (400 ملغ مرة واحدة يومياً) وهي تحقق نتائج جيدة، ولكن نجاعتها لم تثبت بعد في إطار تجربة معشاة.
وتتمثل أولوية البحوث عن العلاج في تقصير مدة العلاج إلى أقل من 8 أسابيع، وما زالت الدراسات جارية لتحقيق ذلك (2).
وتُنفّذ تدخلات من قبيل علاج الجروح والتدبير العلاجي للوذمات اللمفية والعمليات الجراحية (تنظيف مواضع الجروح وترقيع الجلد أساساً) لتسريع وتيرة التئام الجروح، ومن ثم تقصير مدة العلاج في المستشفى. ويلزم اللجوء إلى العلاج الطبيعي في الحالات الوخيمة من أجل الوقاية من الإعاقة، أمّا من يصابون بإعاقة فيلزمهم تأهيل طويل الأمد. وتُطبّق هذه التدخلات نفسها على أمراض أخرى من أمراض المناطق المدارية المهملة، مثل الجذام وداء الفيلاريات اللمفي.
الوقاية من المرض ومكافحته
لا توجد حالياً أية تدابير أولية للوقاية من قرحة بورولي، ناهيك عن أن طريقة انتقالها مجهولة. ويبدو أن التطعيم ضد عصيات كالميت غيران يوفر حماية محدودة ضد المرض.
ويتمثل الغرض من مكافحة قرحة بورولي في تقليل المعاناة وحالات الإعاقة والعبء الاجتماعي والاقتصادي إلى أدنى حد. ويمثل الكشف المبكر والعلاج بالمضادات الحيوية حجر الزاوية الذي ترتكز عليه استراتيجية المكافحة. وفي العديد من البلدان، يؤدي العاملون الصحيون المجتمعيون دوراً حاسم الأهمية في الكشف عن الحالات.
وتتمثل المؤشرات الرئيسية لقياس التقدم المحرز في مكافحة قرحة بورولي في التالي:
- نسبة الحالات في الفئة الثالثة (المرحلة المتأخرة) للتشخيص
- نسبة الحالات المؤكدة مختبرياً
- نسبة الحالات المؤكدة التي أكملت مقرراً علاجياً كاملاً بالمضادات الحيوية.
استجابة منظمة الصحة العالمية
تتولى المنظمة تقديم الإرشادات التقنية ورسم السياسات وتنسيق الجهود المبذولة في مجالي المكافحة والبحث. وتدعو المنظمة جميع الأطراف الفاعلة الرئيسية المعنية بمكافحة قرحة بورولي إلى عقد اجتماعات على أساس منتظم لتبادل المعلومات وتنسيق جهود مكافحة المرض وإجراء البحوث بشأنه ورصد التقدم المحرز في مكافحته.
وفيما يلي ثلاث أولويات بحثية عملت المنظمة على دعمها:
1- فهم طريقة انتقال المرض
2- استحداث اختبارات تشخيص سريع
3- تحديد أفضل علاجات الحالات بواسطة المضادات الحيوية.
وضماناً لتحقيق الكفاءة والاستدامة والانتشار على نطاق واسع، توصي المنظمة بضرورة دمج مكافحة قرحة بورولي ضمن نطاق نهج مكافحة أمراض المناطق المدارية المهملة التي تصيب الجلد، على أن يُطوع النهج وفقاً لمكافحة الأمراض المنتشرة حالياً في بلد معين. وقد طورت المنظمة تطبيقاً عن الجلد لمساعدة العاملين الصحيين في الميدان على تشخيص أمراض المناطق المدارية المهملة التي تصيب الجلد بما فيها قرحة بورولي.