Datos y cifras
- La resistencia de la gonorrea a los antimicrobianos ha aumentado rápidamente en los últimos años y ha reducido las opciones terapéuticas.
- En 2020 se registraron 82 millones de nuevos casos de gonorrea.
- La mayoría de los casos de gonorrea en 2020 se produjeron en las regiones de África y del Pacífico Occidental de la OMS.
- La mayoría de los afectados tenían entre 15 y 49 años.
Panorama general
La gonorrea es una infección de transmisión sexual que sigue constituyendo un importante problema de salud pública. La OMS estima que, en 2020, se registraron 82,4 millones de nuevos casos de infección (47,7 millones-130,4 millones) en adolescentes y adultos de 15 a 49 años en todo el mundo, con una tasa mundial de 19 (11-29) y 23 (10-43) casos por cada 1000 mujeres y cada 1000 hombres, respectivamente. La mayoría de los casos se produjeron en las regiones de África y del Pacífico Occidental de la OMS.
La resistencia a los antimicrobianos al gonococo (Neisseria gonorrhoeae) comenzó a detectarse poco después que se empezaran a usar estos fármacos. Este fenómeno se ha seguido extendiendo en los últimos 80 años y afecta a fármacos como las tetraciclinas, los macrólidos (como la azitromicina), las combinaciones de sulfonamidas y trimetoprim y, más recientemente, las quinolonas. En muchos países, la resistencia al ciprofloxacino es enormemente elevada, la resistencia a la azitromicina va en aumento y continúan apareciendo resistencia a la cefixima y la ceftriaxona o pérdida de respuesta a estos antibióticos.
Los gonococos ultrarresistentes que presentan altos niveles de resistencia a los fármacos actualmente recomendados para tratar la gonorrea (como la ceftriaxona), pero también a la penicilina, las sulfonamidas, las tetraciclinas, las fluoroquinolonas y los macrólidos (como la azitromicina), reciben el nombre de «superbacterias» (y la enfermedad, «supergonorrea»).
Antecedentes
El Japón fue el primer país que notificó el fracaso terapéutico del tratamiento de la gonorrea con cefixima. En el último decenio se han confirmado más casos de fracaso, tanto de la ceftriaxona sola como combinada con azitromicina o doxicilina, en Australia, Eslovenia, Francia, el Japón, el Reino Unido de Gran Bretaña e Irlanda del Norte y Suecia. El Reino Unido confirmó, por primera vez en el mundo, que la terapia combinada de 500 mg de ceftriaxona y un gramo de azitromicina había sido ineficaz para tratar la gonorrea faríngea. Se ha notificado la propagación internacional de una cepa gonocócica resistente a la ceftriaxona en Dinamarca, Francia, el Japón y el Reino Unido. En 2018, este último país notificó la primera cepa gonocócica mundial causante de gonorrea faríngea y resistente a la ceftriaxona y muy resistente a la azitromicina. Cada vez se registran más casos de fracaso terapéutico en Austria, el Reino Unido y otros países.
Todos los casos de fracaso terapéutico confirmado, salvo uno reciente en el Reino Unido, estuvieron relacionados con infecciones faríngeas, si bien la mayoría de las infecciones que afectan a esta zona no causan síntomas. Los antimicrobianos no penetran bien en los tejidos de la faringe, que alberga también bacterias naturales similares a la especie Neisseria que pueden contribuir a la aparición de farmacorresistencias. Aunque los datos relativos a este problema proceden, en su mayoría, de países de ingreso más alto, la mayoría de los casos de gonorrea se dan en países y zonas con menos recursos.
Cabe deducir, por tanto, que los casos de fracaso terapéutico y de farmacorresistencia notificados en las zonas más ricas reflejan solo una pequeña parte de la carga mundial. Es necesario subsanar la escasez cada vez mayor en relación con los datos sobre la vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos y los fracasos terapéuticos procedentes de los países pobres. La resistencia gonocócica a la ceftriaxona, la última opción que queda para el tratamiento empírico de primera línea de la gonorrea, es un importante problema de salud pública. Las cepas de la filogenia de las especies gonocócicas han demostrado su capacidad para desarrollar resistencia a la ceftriaxona. El Programa Ampliado de Vigilancia de la Resistencia de los Gonococos a los Antimicrobianos (EGASP) (en inglés) de la OMS detectó altos niveles de resistencia a la ceftriaxona, debidos principalmente a la propagación de cepas especialmente resistentes. Esto subraya la importancia de la vigilancia gonocócica.
Causas
Se considera que el gonococo es multirresistente porque se han observado en él resistencias a muchas opciones terapéuticas distintas, como penicilinas, sulfonamidas, tetraciclinas, quinolonas y macrólidos (incluida la azitromicina), así como a antibióticos denominados de último recurso, como las cefalosporinas.
Esta resistencia se debe a varios factores, entre ellos el acceso sin restricciones a los antimicrobianos, una elección incorrecta y el uso excesivo de antibióticos y la mala calidad de estos. Además, las mutaciones genéticas en el gonococo han contribuido al aumento de la farmacorresistencia. Las infecciones en zonas distintas de la genital —es decir, en la garganta y el recto— afectan especialmente a grupos específicos, como los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, lo cual puede desempeñar un papel importante en la aparición de cepas resistentes porque la N. gonorrhoeae interactúa e intercambia material genético con otros microorganismos en esas partes del cuerpo.
Repercusiones
Las infecciones gonocócicas tienen repercusiones graves para la salud reproductiva, materna y neonatal, entre ellas:
- una mayor transmisión del VIH, que se puede quintuplicar
- esterilidad, con sus consiguientes implicaciones culturales y sociales
- inflamación, que en las mujeres causa dolor agudo y crónico en el hemiabdomen inferior
- embarazo ectópico y muerte materna
- aborto en el primer trimestre de la gestación
- infecciones oftálmicas graves en los recién nacidos, que pueden causarles ceguera.
Si estas complicaciones de la infección gonocócica acarrean unos costos económicos muy elevados tanto para las personas como para los sistemas de salud, las resistencias a los antimicrobianos agravan esta carga porque incrementan el número de personas en quienes la infección se prolonga y que sufren complicaciones a largo plazo.
A la aparición de diferentes formas de resistencia en el gonococo le suele seguir la rápida propagación de la enfermedad. Los fracasos terapéuticos no solo son un problema para los países de ingreso mediano y bajo, como se ha comprobado recientemente en países de ingreso más alto. En todo caso, en las zonas con pocos recursos para la vigilancia se dispone de poca información exhaustiva, por lo que se cree que las resistencias se han propagado sin ser detectadas y que su alcance es mucho mayor al conocido actualmente.
Respuesta de la OMS
La lucha contra las cepas multirresistentes de N. gonorrhoeae requiere prevenir la farmacorresistencia y controlar la enfermedad que causa. Además, ambos enfoques deben considerarse en el contexto más amplio de la lucha mundial contra la resistencia a los antimicrobianos.
La OMS aplica el Plan de Acción Mundial para Controlar la Propagación y el Impacto de la Resistencia de N. gonorrhoeae a los Antimicrobianos, a fin de facilitar la adopción de medidas eficaces contra la propagación de las cepas multirresistentes. Este Plan, que forma parte de un programa más amplio de vigilancia de las infecciones de transmisión sexual con el que se pretende facilitar la detección temprana de las nuevas cepas resistentes, incluye potenciar las medidas de salud pública para prevenir y tratar la infección gonocócica y reducir los efectos de la gonorrea en la salud sexual y reproductiva.
En las Estrategias mundiales del sector de la salud contra el VIH, las hepatitis víricas y las infecciones de transmisión sexual para el periodo 2022-2030 se establecen objetivos para reducir el número de nuevos casos de gonorrea en las personas de 15 a 49 años: la intención es pasar de los 82,3 millones al año registrados en 2020 a los 8,23 millones al año en 2030, de modo que se rebaje la incidencia anual en un 90% de aquí a 2030. En la estrategia se reconoce que esta disminución puede ser difícil de conseguir con las intervenciones disponibles, y, habida cuenta del aumento de las resistencias a los antimicrobianos, en ella se hace hincapié en la necesidad de producir vacunas antigonocócicas eficaces. Si bien todavía no se ha autorizado ninguna vacuna contra el gonococo, el marcado aumento de la resistencia a los antimicrobianos que presenta esta bacteria y la acumulación de evidencia científica que indica que las vacunas antigonocócicas son biológicamente viables han renovado el interés por desarrollar estas vacunas.
Estas son las principales medidas fijadas por la OMS:
- prevenir y tratar eficazmente la infección gonocócica con información e intervenciones profilácticas y pautas terapéuticas adecuadas;
- promulgar reglamentación eficaz sobre el uso de los medicamentos;
- consolidar los sistemas de vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos, sobre todo en los países con una carga elevada de infecciones gonocócicas, y ampliar la proporción de países (hasta más del 70% en 2030, frente al 36% de 2020) que notifican estas resistencias a la N. gonorrhoeae al Programa de Vigilancia de la Resistencia de los Gonococos a los Antimicrobianos, de la OMS;
- reforzar el Programa de Vigilancia de la Resistencia de los Gonococos a los Antimicrobianos estableciendo una red de laboratorios que coordine esta vigilancia y que esté vinculada al Sistema Mundial de Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos y de su Uso;
- establecer redes regionales de laboratorios que realicen cultivos y antibiogramas con buenos mecanismos de control de la calidad;
- velar por que se preste una atención adecuada y de calidad a las personas con infecciones de transmisión sexual y, en la medida de lo posible, realizarles pruebas y prescribirles tratamientos en el mismo día;
- detectar los fracasos terapéuticos gracias a un conjunto normalizado de protocolos de seguimiento;
- ayudar a que se investigue para obtener pruebas asequibles de detección del gonococo, lo que permitiría efectuar un tamizaje eficaz de los grupos de población prioritarios que cada país determine, incluidos los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, los trabajadores sexuales y las personas que viven con el VIH;
- prestar apoyo a la investigación sobre los métodos de detección de la resistencia a los antimicrobianos; e
- investigar alternativas terapéuticas para tratar la infección gonocócica.
La OMS seguirá colaborando con los Estados Miembros y sus asociados para comprender y reducir la resistencia a los antimicrobianos mediante una mejor gestión de los antibióticos y aplicando medidas para prevenir la propagación de la gonorrea.