Envenenamiento por mordedura de serpiente

Datos y cifras

Se estima que, cada año, 5,4 millones de personas en todo el mundo sufren mordeduras de serpientes y que los casos de envenenamiento se sitúan entre los 1,8 millones y los 2,7 millones.
Las mordeduras de serpiente causan cada año entre 81 410 y 137 880 fallecimientos, y alrededor del triple de casos de amputaciones y otras discapacidades permanentes.
La mordedura de una serpiente venenosa puede causar parálisis, con la consiguiente parada respiratoria, trastornos hemorrágicos que pueden provocar una hemorragia mortal, insuficiencia renal irreversible y daños tisulares que pueden causar discapacidad permanente y hacer necesaria la amputación de extremidades.
Los trabajadores agrícolas y los niños son los grupos más afectados. Los efectos suelen ser más graves en los niños que en los adultos, debido a que tienen menos masa corporal.

Panorama general

Las mordeduras de serpiente son un problema de salud pública desatendido en muchos países tropicales y subtropicales. La mayoría de los casos se dan en África, América Latina y Asia. En Asia, hasta 2 millones de personas sufren cada año envenenamiento por mordedura de serpiente, mientras que, en África, la cifra anual de personas que requieren tratamiento por una mordedura oscila entre las 435 000 y las 580 000. Los casos de envenenamiento afectan a mujeres, niños y trabajadores rurales de comunidades pobres de los países de ingreso mediano y bajo. La mayor carga se concentra en los países con unos sistemas de salud más débiles y escasos recursos médicos.

La mordedura de una serpiente venenosa puede provocar una emergencia médica aguda que acarree una parálisis grave y la consiguiente parada respiratoria, trastornos hemorrágicos potencialmente mortales o una insuficiencia renal irreversible, y puede destruir, además, tejidos a nivel local, lo que puede derivar en una discapacidad permanente y hacer necesaria la amputación de una extremidad. Los efectos pueden ser más graves y más rápidos en los niños que en los adultos, dado que tienen menos masa corporal.

A diferencia de lo que sucede con muchos otros graves problemas de salud, existen tratamientos muy eficaces. La mayoría de las muertes y de consecuencias graves debidas a la mordedura de una serpiente son totalmente prevenibles si se logra mejorar la disponibilidad de antídotos seguros y eficaces y la accesibilidad a estos. Los antídotos de alta calidad contra el veneno de serpiente son el tratamiento más eficaz para prevenir o anular la mayoría de los efectos tóxicos de las mordeduras de serpiente. Estos antídotos figuran en la Lista OMS de Medicamentos Esenciales (en inglés) y deben formar parte del arsenal terapéutico de todo centro de atención primaria de salud en lugares donde se produzcan mordeduras de serpientes.

Desafíos a la hora de producir antídotos

Un desafío importante para la fabricación de antídotos es la preparación de los inmunógenos adecuados (venenos de serpiente). Actualmente, muy pocos países cuentan con la capacidad para producir venenos de serpiente de la debida calidad para la fabricación de antídotos, y muchos fabricantes dependen de fuentes comerciales comunes. Estas fuentes pueden no reflejar adecuadamente las distintas variaciones geográficas que existen en el veneno de algunas especies extendidas. Además, la falta de capacidad reguladora para el control de los antídotos en países donde las mordeduras de serpiente son un problema importante no permite evaluar la calidad y la idoneidad de los antídotos.

La crisis actual es el resultado de una combinación de factores. La mala calidad de los datos sobre el número y el tipo de mordeduras de serpientes ha dificultado estimar las necesidades, y unas políticas de distribución deficientes han acentuado la decisión de los fabricantes de reducir o detener la producción de antídotos o de aumentar su precio. Las deficiencias en lo que respecta a la regulación y la comercialización de antídotos inadecuados o de mala calidad también han provocado una pérdida de confianza entre el personal clínico, los gestores de la atención de la salud y los pacientes en algunos de los antídotos disponibles, lo que ha erosionado aún más la demanda.

Sistemas de salud débiles y ausencia de datos

La combinación de una distribución estratégica de los antídotos que tenga en cuenta el riesgo de sufrir una mordedura, una capacitación adecuada del personal de salud, la disponibilidad de antídotos y equipos asequibles, seguros y eficaces y el fomento de unos comportamientos responsables a la hora de buscar atención de la salud puede permitir lograr mejores resultados para los pacientes que ha sufrido una mordedura de serpiente, así como reducir de manera considerable el impacto de la morbilidad y mortalidad relacionadas con estas mordeduras. No obstante, la combinación de un acceso geográfico deficiente y unos servicios de salud inadecuados en comunidades remotas dificulta la posibilidad de recibir un tratamiento adecuado.

Los sistemas de salud de muchos países en los que las mordeduras de serpiente son frecuentes a menudo carecen de la infraestructura y los recursos para recopilar datos estadísticos sólidos sobre el problema. Evaluar el verdadero impacto resulta más complicado dado que el número de casos que clínicas y hospitales notifican a los ministerios de salud no suele ser sino un pequeño porcentaje de la cifra real, pues muchas víctimas nunca llegan a los centros de atención primaria y, por lo tanto, no queda constancia de esos casos. Los factores socioeconómicos y culturales que influyen en el comportamiento a la hora de buscar tratamiento contribuyen a esta situación, y muchas víctimas prefieren recurrir a prácticas tradicionales antes que a la atención hospitalaria.

Es frecuente que no se notifiquen todos los casos de mordedura de serpiente, ni las cifras de mortalidad por esta causa. En Nepal, por ejemplo, donde el 90% de la población vive en zonas rurales, el Ministerio de Salud notificó, en el año 2000, 480 mordeduras de serpientes, 22 de ellas mortales; con todo, las cifras correspondientes a ese mismo año recopiladas en un estudio comunitario de una región (Nepal oriental) hablaban de 4078 mordeduras y 396 fallecimientos (1). Del mismo modo, un estudio muy amplio de ámbito comunitario realizado en la India sobre las muertes por mordedura de serpiente dio una estimación directa de 45 900 fallecimientos en 2005 (intervalo de confianza del 99%: 40 900 a 50 900), una cifra que multiplica por más de 30 los datos oficiales del Gobierno de la India (2). Las estimaciones revisadas basadas en autopsias verbales y demás información disponible parecen indicar hoy que 1,2 millones de indios murieron entre 2000 y 2019 a causa de un envenenamiento provocado por la mordedura de serpiente (un promedio de 58 000 personas al año) (3). Una comparación de las muertes registradas en hospitales en un distrito de Sri Lanka y el número de muertes de que se tiene constancia en la oficina del Registro Civil puso de manifiesto que el 62,5% de las muertes por envenenamiento por mordedura de serpiente no estaban recogidas en los datos hospitalarios (4).

En situaciones en las que apenas se dispone de datos sobre los envenenamientos por mordedura de serpiente, resulta difícil determinar con exactitud la necesidad de antídotos. Esto provoca que las autoridades sanitarias nacionales no puedan estimar adecuadamente las necesidades de antídotos, lo que reduce la demanda para que los fabricantes produzcan antídotos y, en algunos casos, los echa del mercado. La debilidad de algunos sistemas reglamentarios, que lleva a que se concedan licencias a productos ineficaces o incorrectos, en ocasiones se acompaña de prácticas de adquisición deficientes y estrategias de distribución ineficientes, lo que dificulta aún más el acceso a los antídotos y crea una falta de productos seguros, asequibles y eficaces.

Baja producción de antídotos

La escasa demanda ha llevado a varios fabricantes a detener la producción de antídotos, y el precio de algunos ha aumentado de manera espectacular en los últimos 20 años, de modo que el tratamiento es inasequible para la mayoría de las personas que lo necesitan. El incremento de los precios ha reducido más la demanda, hasta el punto de que la disponibilidad de antídotos ha disminuido notablemente o incluso ha desaparecido en algunas zonas. La llegada a algunos mercados de antídotos inadecuados, que no han sido sometidos a las pruebas pertinentes o incluso falsos también ha socavado la confianza general en estos tratamientos.

Muchas personas creen que, a menos que se adopten medidas firmes y decisivas cuanto antes, el suministro de antídotos se verá interrumpido de manera inminente en África y en algunos países de Asia.

Respuesta de la OMS

La OMS ha tomado medidas para sensibilizar sobre esta cuestión a las autoridades sanitarias y a los responsables de la formulación de políticas. En diciembre de 2015, puso en marcha un programa para evaluar la seguridad y eficacia potenciales de los antídotos actuales destinados a ser utilizados en África Subsahariana. Este proceso se ha ampliado posteriormente a las regiones de la OMS de Asia Sudoriental y el Mediterráneo Oriental. Los resultados de esta detallada evaluación técnica y de laboratorio proporcionan a los reguladores y a los organismos encargados de adquirir estos productos orientaciones fundamentadas sobre los antídotos que mejor se adaptan a sus necesidades. A raíz de una petición de varios Estados Miembros de las Naciones Unidas, en junio de 2017 la OMS incluyó oficialmente el envenenamiento por mordedura de serpiente entre las enfermedades tropicales desatendidas más prioritarias.

Se encomendó a un grupo de trabajo sobre envenenamiento por mordedura de serpiente creado ese mismo año la tarea de sentar las bases para elaborar una hoja de ruta estratégica de la OMS sobre mordeduras de serpiente. Esta estrategia tiene por objetivo reducir en un 50% de aquí a 2030 la mortalidad y la discapacidad causadas por el envenenamiento por mordedura de serpiente. Para lograrlo, la estrategia se basa en cuatro objetivos clave:

empoderar e involucrar a las comunidades
garantizar unos tratamientos seguros y eficaces
fortalecer los sistemas de salud
potenciar las alianzas y la coordinación y aumentar los recursos.

En febrero de 2019, una primera versión de la respuesta de la OMS vio la luz en la revista científica PLoS Neglected Tropical Diseases (5). La propia estrategia se presentó posteriormente, en mayo de 2019, y la versión electrónica de la hoja de ruta puede consultarse aquí (en inglés).

La OMS trabaja en estrecha colaboración con diversos asociados a fin de garantizar que la hoja de ruta se aplique con éxito. La estrategia se centra en la realización de actividades en los países y regiones donde se producen envenenamientos por mordedura de serpiente, con el apoyo de las unidades técnicas de la OMS. Ya se han puesto en marcha distintos proyectos importantes de creación de capacidad. Se está prestando especial atención al desarrollo de un conjunto de herramientas para la participación de la comunidad (6), intervenciones específicas destinadas a mejorar el acceso a los antídotos recomendados por la OMS (7), medidas para fortalecer la regulación y el control de los antídotos y orientar diseños racionales basados en la evidencia (enlace), mejoras en la recopilación y el análisis de datos (enlace), medios para estimar, a partir de modelos geoespaciales de alta resolución, la distribución de las serpientes y el riesgo de mordedura de serpiente entre las poblaciones vulnerables (8), y la incorporación del envenenamiento por mordedura de serpiente a los planes nacionales de salud de los países afectados.

La OMS insta a los reguladores, los fabricantes, los investigadores, el personal clínico, las autoridades sanitarias nacionales y regionales y las organizaciones internacionales y comunitarias a que colaboren para mejorar la disponibilidad de datos epidemiológicos fiables sobre mordeduras de serpientes, el control reglamentario de los antídotos y sus políticas de distribución.

Se han puesto en marcha dos instrumentos para ayudar a orientar el desarrollo de antídotos adecuados y su distribución estratégica:

Estos instrumentos contribuirán a que:

los funcionarios de salud pública determinen qué antídotos son necesarios en sus países y formulen las políticas nacionales de salud pública pertinentes;
los reguladores nacionales fijen las prioridades en materia de registro de antídotos y evalúen su seguridad, calidad y eficacia para dar respuesta a las necesidades nacionales de salud pública;
los organismos encargados de las adquisiciones seleccionen los antídotos apropiados para las necesidades terapéuticas nacionales;
los fabricantes de antídotos elaboren planes de producción y venta de antídotos apropiados;
el personal clínico y demás profesionales de la atención de la salud puedan tratar mordeduras de serpientes, y
la población general sepa y sea capaz de identificar qué serpientes venenosas viven en su zona.

Referencias

1. Sharma SK. Snake bites and dog bites in Nepal: community based studies on snake bites and dog bites. Department of Medicine, B P Koirala Institute of Health Sciences, ponencia presentada en la primera reunión consultiva de la OMS sobre rabia y envenenamientos, Ginebra, 10 de enero de 2007.

2. Mohapatra B, Warrell DA, Suraweera W, Bhatia P, Dhingra N, Jotkar RM, Rodriguez PS, Mishra K, Whitaker R, Jha P. Snakebite Mortality in India: A Nationally Representative Mortality Survey. PLOS Negl Trop Dis. 2011. 5(4): e1018

3. Suraweera W, Warrell D, Whitaker R, Menon G, Rodrigues R, Sze HF, et al. Trends in snakebite deaths in India from 2000 to 2019 in a nationally representative study. Elife. 2020. 9: e54076.

4. Fox S, Rathuwithana AC, Kasturiratne A, Lalloo DG, de Silva HJ. Underestimation of snakebite mortality by hospital statistics in the Monaragala District of Sri Lanka. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2006. 100(7): 693–695.

5. Williams DJ, Faiz MA, Abela-Ridder B, Ainsworth S, Bulfone TC, Nickerson AD, et al. Strategy for a globally coordinated response to a priority neglected tropical disease: Snakebite envenoming. PLoS Negl Trop Dis. 2019. 13(2): e0007059.

6. Moos B, Williams D, Bolon I, Mupfasoni D, Abela-Ridder B, de Castaneda RR. A scoping review of current practices on community engagement in rural East Africa: Recommendations for snakebite envenoming. Toxicon: X. 2021 Sep 1;11:100073.

7. Potet J, Beran D, Ray N, Alcoba G, Habib AG, Iliyasu G, Waldmann B, Ralph R, Faiz MA, Monteiro WM, Sachett JD. Access to antivenoms in the developing world: A multidisciplinary analysis. Toxicon: X. 2021 Nov 1;12:100086.

8. Pintor AF, Ray N, Longbottom J, Bravo-Vega CA, Yousefi M, Murray KA, Ediriweera DS, Diggle PJ. Addressing the global snakebite crisis with geo-spatial analyses–Recent advances and future direction. Toxicon: X. 2021 Sep 1;11:100076.