La 15.a reunión del Comité de Emergencias del Reglamento Sanitario Internacional (2005) (RSI) acerca de la propagación internacional de poliovirus, convocada por el Director General, se celebró el 14 de noviembre de 2017 en la sede de la OMS. Los miembros, asesores y Estados Miembros invitados asistieron por teleconferencia.
El Comité de Emergencias examinó los datos sobre los poliovirus salvajes (WPV1) y los poliovirus circulantes de origen vacunal (cVDPV). La Secretaría presentó un informe sobre los progresos realizados a los Estados Partes en el RSI que son objeto de las Recomendaciones Temporales. Los siguientes Estados Partes en el RSI presentaron los datos más recientes sobre la situación actual y la aplicación de las Recomendaciones Temporales de la OMS desde la anterior reunión del Comité, que tuvo lugar el 3 de agosto de 2017: Afganistán, República Democrática del Congo, Nigeria, Pakistán y República Árabe Siria.
Poliovirus salvajes
En general, el Comité se sintió animado por los progresos continuos que se han hecho en los tres países con casos de infección por WPV1 (Afganistán, Nigeria y Pakistán), por la disminución mundial de casos y por el hecho de que solo siga habiendo propagación internacional entre Afganistán y Pakistán. Aunque la disminución de la transmisión en esos tres países reduce el riesgo de propagación internacional, las consecuencias de cualquier fallo en la prevención de dicha propagación supondrían un retraso en la erradicación y un riesgo de importancia creciente para la salud pública, teniendo en cuenta la reducción progresiva de la financiación que tendrá lugar en los próximos años.
El Comité alabó el compromiso de alto nivel existente en Afganistán y Pakistán, así como el alto grado de cooperación y coordinación, en particular con respecto a las poblaciones móviles de alto riesgo que cruzan sus fronteras, como los grupos nómadas, las poblaciones locales de la zona fronteriza, los trabajadores migrantes estacionales y sus familias, los refugiados repatriados (oficiales o no) y los niños que visitan a familiares del otro lado de la frontera. La detención de la transmisión en estas poblaciones sigue siendo un gran reto que no hay que subestimar y que sigue requiriendo actividades transfronterizas de vigilancia y vacunación.
El Comité alabó los logros de Pakistán, gracias a los cuales el número de casos se ha reducido a tan solo cinco en lo que llevamos de 2017; entre dichos logros se encuentran la mejora de la accesibilidad y de la comunicación para reducir el número de niños no atendidos, así como de la calidad de las actividades suplementarias de inmunización. Sin embargo, es motivo de preocupación que la transmisión de WPV1 siga siendo geográficamente extensa, como demuestra la vigilancia ambiental, pese a que la intensidad de dicha vigilancia sea ahora mayor que antes, con el consiguiente aumento de la probabilidad de detección en el ambiente.
El Comité manifestó su preocupación por los riesgos que para la erradicación sigue suponiendo el número de niños inaccesibles y no atendidos en Afganistán, sobre todo en la región meridional, que ha hecho que haya habido 10 casos en lo que llevamos de 2017.
El Comité se mostró impresionado por las innovaciones que se siguen haciendo en Nigeria para llegar a los niños del estado de Borno, pero también muy preocupado por que, pese a la reducción del número de asentamientos inaccesibles, en dicho estado siga habiendo una población considerable que es totalmente inaccesible, y entre la que hay unos 160 000 a 200 000 menores de 5 años. El Comité concluyó que hay un riesgo considerable de que siga habiendo poliovirus circulantes en esas zonas inaccesibles. Nigeria también informó de los esfuerzos en curso para garantizar la vacunación en las fronteras internacionales (incluso en los aeropuertos), otros puntos de tránsito, los campos de desplazados internos y otras zonas con poblaciones nómadas, pero el Comité consideró que esos esfuerzos eran insuficientes por el momento. Asimismo, el Comité observó que la inmunización sistemática es deficiente, sobre todo en las zonas de alto riesgo del norte del país, y que su mejora se ha convertido, junto con la erradicación de la poliomielitis, en una prioridad nacional. Aunque han pasado más de 13 meses desde la última vez que se detectaron WPV1 en Nigeria, la reciente evaluación de la respuesta a los brotes llevada a cabo por expertos mundiales en poliomielitis concluyó que no se podía descartar la persistencia de la transmisión.
Persiste la preocupación con respecto a la región de la cuenca del Lago Chad y a todos los países afectados por la insurgencia, con la consiguiente falta de servicios y la presencia de desplazados internos y refugiados. El riesgo de propagación internacional de Nigeria a los países de la cuenca del Lago Chad y a otras zonas del África subsahariana sigue siendo elevado. El Comité consideró alentador que los países de la cuenca del Lago Chad (Camerún, Chad, Níger, Nigeria y República Centroafricana) mantengan su compromiso de coordinación subregional de las actividades de inmunización y vigilancia. Sin embargo, siguen siendo preocupantes la actual inaccesibilidad de las islas del Lago Chad, las considerables deficiencias de la inmunidad poblacional existente en algunas zonas de estos países en zonas fronterizas con Borno, y los continuos movimientos de población en la subregión.
Poliovirus de origen vacunal
El Comité alabó los esfuerzos realizados en algunas situaciones muy complicadas en la República Árabe Siria y la República Democrática del Congo. Esos brotes señalaron la existencia de poblaciones vulnerables infrainmunizadas en zonas de difícil acceso debido a los conflictos o a sus características geográficas. Además, los retrasos en la detección de esos brotes mostraron que en muchas partes del mundo la vigilancia tiene serias deficiencias, a menudo relacionadas con la debilidad de los sistemas de salud o su perturbación por los conflictos.
En la República Democrática del Congo, tras las actividades suplementarias de inmunización iniciales ha habido transmisión y propagación geográfica fuera de las zonas sanitarias cubiertas, en Tanganika, que han necesitado nuevas rondas de vacunación con OPV2 monovalente. Los riesgos se ven agravados por una vigilancia deficiente en muchas zonas y por las amplias lagunas de la inmunidad de la población.
El Comité manifestó su gran preocupación por la magnitud del brote en la República Árabe Siria y las dificultades para llegar a las poblaciones destinatarias debido al conflicto. A medida que disminuya rápidamente la inmunidad de la población frente a los poliovirus de tipo 2 habrá un aumento sustancial del riesgo de propagación en el país y más allá de sus fronteras, lo que significa que son necesarias medidas urgentes para detener la transmisión. El Comité elogió a los países vecinos de la zona afectada por el brote, que están respondiendo para evitar la importación, en particular entre los refugiados sirios en el Líbano, Jordania y Turquía, e instó a todos los países que reciban a refugiados sirios, sobre todo de Deir Ez-Zor y Raqqa, a que aseguren la vacunación con IPV.
El Comité observó con inquietud la detección reciente en las aguas residuales de Mogadiscio (Somalia) de un VDPV2 muy divergente del que hay pruebas genéticas de que se ha estado replicando durante más de 3 años sin haber sido detectado.
Conclusión
El Comité acordó por unanimidad que el riesgo de propagación internacional de poliovirus sigue constituyendo una emergencia de salud pública de importancia internacional (ESPII), y recomendó que se prolonguen 3 meses más las Recomendaciones Temporales revisadas. Para llegar a esta conclusión, el Comité tomó en consideración los siguientes factores:
- El riesgo potencial de ulterior propagación por los movimientos de población, sea por motivos familiares, sociales o culturales, o bien en el contexto de desplazamientos por motivos de seguridad, retorno de refugiados o nomadismo, y la necesidad de coordinación internacional para hacer frente a estos riesgos, en particular entre Afganistán y Pakistán, Nigeria y sus vecinos de la cuenca del Lago Chad, y los países vecinos de la República Árabe Siria.
- El hecho especial y extraordinario de que estemos más cerca que nunca de la erradicación de la poliomielitis y de que la incidencia de casos de infección por WPV1 haya sido en 2017 la menor de todos los tiempos.
- El riesgo y los costos de que fracase la erradicación mundial de una las más graves enfermedades prevenibles mediante vacunación. Aunque la transmisión mundial de WPV1 ha disminuido de forma espectacular, y con ella la probabilidad de propagación internacional, el hecho de que esta se produjera ahora tendría graves consecuencias y constituiría un importante revés para lograr la erradicación.
- El riesgo de que produzca un exceso de confianza mundial ahora que el número de casos de poliomielitis sigue disminuyendo y la erradicación se convierte en una realidad pronto tangible.
- El brote de WPV1 (y cVDPV) en Nigeria, que señala que hay zonas de alto riesgo donde la vigilancia se ve comprometida por la inaccesibilidad, lo que da lugar a la circulación continua de WPV durante varios años sin que sea detectada. El riesgo de transmisión en la subregión del Lago Chad parece ser alto.
- Las graves consecuencias que una ulterior propagación internacional tendría para el número creciente de países cuyos sistemas de inmunización se han visto debilitados o perturbados por conflictos y emergencias complejas. Las poblaciones de estos Estados frágiles son vulnerables a los brotes de poliomielitis, y los brotes en estos Estados son mucho más difíciles de controlar y ponen en peligro la consecución de la erradicación mundial de la enfermedad en sus fases finales.
- La importancia de un enfoque regional y de una sólida cooperación transfronteriza, pues gran parte de la propagación internacional de la poliomielitis se produce a través de fronteras terrestres, y el hecho de que siga habiendo riesgo de propagación internacional a distancia a partir de zonas con transmisión activa de poliovirus.
Además, con respecto a los cVDPV:
- Estos virus también suponen un riesgo de propagación internacional que, sin una respuesta urgente y medidas apropiadas, pone en peligro a las poblaciones vulnerables, como se ha dicho antes.
- El brote de Siria, con un gran número de casos en poco tiempo y su cercanía a la frontera con Iraq en el contexto de continuos movimientos de población debidos al conflicto, que incrementa considerablemente el riesgo de propagación internacional.
- La continua circulación de cVDPV2 en Nigeria, Pakistán, la República Árabe Siria y la República Democrática del Congo, que demuestra la existencia de importantes lagunas en la inmunidad de la población en un momento crítico para el final de la poliomielitis.
- La necesidad urgente de prevenir las infecciones por cVDPV2 tras la retirada mundial sincronizada del componente de tipo 2 de la OPV en abril de 2016, teniendo en cuenta que la inmunidad de la población frente a los poliovirus de tipo 2 está disminuyendo rápidamente.
- Los retos que aún quedan para mejorar la inmunización sistemática en zonas afectadas por la inseguridad y otras emergencias.
- La escasez mundial de IPV, que supone un riesgo adicional.
Categorías de riesgo
El Comité asesoró al Director General sobre cómo reducir el riesgo de propagación internacional de WPV1 y cVDPVs basándose en la siguiente estratificación del riesgo:
- Estados infectados por WPV1, cVDPV1 o cVDPV3 con riesgo potencial de propagación internacional.
- Estados infectados por cVDPV2 con riesgo potencial de propagación internacional.
- Estados que han dejado de estar infectados por WPV1 o cVDPV, pero siguen siendo vulnerables a la reinfección por WPV o cVDPV.
Criterios para considerar que un Estado ha dejado de estar infectado por WPV1 o cVDPV
- Caso de infección por poliovirus: que hayan pasado 12 meses desde la fecha de inicio del caso más reciente MÁS un mes para contabilizar la detección e investigación del caso, las pruebas de laboratorio y la notificación, O BIEN que todos los casos de parálisis flácida aguda iniciados en los 12 meses siguientes al último caso hayan sido sometidos a pruebas de detección de la poliomielitis y se haya excluido la presencia de WPV1 o cVDPV, y las muestras ambientales o de otro tipo obtenidas en los 12 meses siguientes al último caso también hayan dado resultados negativos.
- Aislamiento ambiental o de otro tipo de WPV1 o cVDPV (sin casos de infección por poliovirus): que hayan pasado 12 meses desde la obtención de la muestra ambiental o de otro tipo (por ejemplo, de un niño sano) positiva más reciente MÁS un mes para contabilizar el periodo de pruebas de laboratorio y notificación.
- Estos criterios pueden modificarse en los países endémicos, en los que es necesaria una evaluación más rigurosa teniendo en cuenta las deficiencias de la vigilancia (por ejemplo, en Borno).
Una vez que un país cumpla estos criterios para que se considere que ha dejado de estar infectado, se seguirá considerando vulnerable durante 12 meses más. Después de este periodo dejará de estar sujeto a las Recomendaciones Temporales, a no ser que el Comité tenga dudas basadas en el informe final.
Recomendaciones temporales
Estados infectados por WPV1, cVDPV1 o cVDPV3 con riesgo potencial de propagación internacional: Afganistán, Pakistán y Nigeria
Estos países deberían:
- Si todavía no lo han hecho, declarar oficialmente, por el Jefe de Estado o de Gobierno, que la interrupción de la transmisión de poliovirus es una emergencia nacional de salud pública y poner en práctica todas las medidas necesarias para erradicar la poliomielitis; en caso de que ya se haya hecho esa declaración, mantener dicho estado de emergencia.
- Velar por que todos los residentes y visitantes por periodos > 4 semanas, cualquiera que sea su edad, hayan recibido una dosis de OPV bivalente o de IPV en las 4 semanas a 12 meses anteriores a cualquier viaje internacional.
- Velar por que quienes vayan a hacer un viaje en las 4 semanas siguientes y no hayan recibido una dosis de OPV bivalente o IPV en las 4 semanas a 12 meses anteriores reciban una dosis de vacuna antipoliomielítica, como más tarde en el momento de la partida, dado que esto todavía será beneficioso, sobre todo para quienes viajan frecuentemente.
- Velar por que se les entregue a todos los viajeros el Certificado Internacional de Vacunación o Profilaxis especificado en el anexo 6 del RSI, para que sirva como prueba de su vacunación contra la poliomielitis.
- Impedir en el punto de partida el viaje internacional de cualquier residente que no disponga de la documentación que atestigüe la vacunación apropiada contra poliomielitis. Estas recomendaciones se aplican a todo viajero internacional, cualquiera que sea el punto de partida y el medio de transporte (aéreo, marítimo o terrestre).
- Seguir reforzando las medidas transfronterizas y mejorando significativamente la coordinación nacional, regional y local para incrementar de forma sustancial la cobertura vacunal de los viajeros que crucen las fronteras y de las poblaciones transfronterizas de alto riesgo. La mejora de la coordinación de las medidas transfronterizas debería incluir una estrecha supervisión y seguimiento de la calidad de la vacunación en los puntos de tránsito fronterizo y de la proporción de viajeros identificados como no vacunados después de haber cruzado la frontera.
- Seguir redoblando los esfuerzos para incrementar la cobertura de la inmunización sistemática y compartir datos sobre la cobertura, dado que es un componente esencial de la estrategia de erradicación de la poliomielitis, sobre todo ahora que el mundo se acerca a la erradicación.
- Mantener estas medidas hasta que se cumplan los criterios siguientes: 1) que hayan pasado al menos 6 meses sin nuevas infecciones, y 2) que haya documentación de la plena ejecución de actividades de erradicación de calidad en todas las zonas infectadas y de alto riesgo; en ausencia de esta documentación, las medidas deben mantenerse hasta que se cumplan los criterios antes mencionados para considerar que el Estado ha dejado de estar infectado por WPV1 o cVDPV.
- Presentar al Director General un informe periódico acerca de la aplicación de las Recomendaciones Temporales sobre viajes internacionales.
Estados infectados por cVDPV2 con riesgo potencial de propagación internacional: Nigeria, Pakistán, República Árabe Siria y República Democrática del Congo
Estos países deberían:
- Si todavía no lo han hecho, declarar oficialmente, por el Jefe de Estado o de Gobierno, que la interrupción de la transmisión de poliovirus es una emergencia nacional de salud pública y poner en práctica todas las medidas necesarias para erradicar la poliomielitis; en caso de que ya se haya hecho esa declaración, mantener dicho estado de emergencia.
- Dada la existencia de un mecanismo aparte para responder a las infecciones por poliovirus de tipo 2, considerar la posibilidad de pedir vacunas de la reserva mundial de OPV2 monovalente de conformidad con las recomendaciones del Grupo Consultivo sobre OPV2 monovalente.
- Alentar a los residentes y visitantes por periodos > 4 semanas a que reciban una dosis de IPV en las 4 semanas a 12 meses anteriores a cualquier viaje internacional, y a quienes vayan a viajar en las 4 semanas siguientes a que reciban, como mínimo, una dosis en el momento de la partida.
- Velar por que los viajeros que reciban dicha vacunación dispongan de un documento apropiado que demuestre que han sido vacunados contra la poliomielitis.
- Reforzar la cooperación regional y la coordinación transfronteriza para mejorar la vigilancia con el fin de detectar rápidamente los poliovirus, y vacunar a los refugiados, viajeros y poblaciones transfronterizas de acuerdo con los consejos del Grupo Consultivo.
- Seguir redoblando los esfuerzos para incrementar la cobertura de la inmunización sistemática y compartir datos sobre la cobertura, dado que es un componente esencial de la estrategia de erradicación de la poliomielitis, sobre todo ahora que el mundo se acerca a la erradicación.
- Mantener estas medidas hasta que se cumplan los criterios siguientes: 1) que hayan pasado al menos 6 meses sin que en el país se detecte la circulación de VDPV2 de ninguna fuente, y 2) que haya documentación de la plena ejecución de actividades de erradicación de calidad en todas las zonas infectadas y de alto riesgo; en ausencia de esta documentación, las medidas deben mantenerse hasta que el Estado cumpla los criterios antes mencionados para considerar que ha dejado de estar infectado.
- Al cabo de 12 meses sin que haya pruebas de transmisión, presentar al Director General un informe sobre las medidas adoptadas para aplicar las Recomendaciones Temporales.
Estados que han dejado de estar infectados por WPV1 o cVDPV, pero siguen siendo vulnerables a la reinfección por WPV o cVDPV
WPV1
- Camerún (último caso el 9 de julio de 2014)
- República Centroafricana (último caso el 8 de diciembre de 2011)
- Chad (último caso el 14 de junio de 2012)
- Níger (último caso el 15 de noviembre de 2012)
cVDPV
- Guinea (último caso el 14 de diciembre de 2015)
- República Popular Democrática Lao (último caso el 11 de enero de 2016)
Estos países deberían:
- Reforzar urgentemente la inmunización sistemática para aumentar la inmunidad poblacional.
- Mejorar la calidad de la vigilancia, considerando la posibilidad de introducir métodos suplementarios como la vigilancia ambiental, para reducir el riesgo de transmisión no detectada de WPV1 y cVDPV, sobre todo entre las poblaciones móviles y vulnerables de alto riesgo.
- Redoblar los esfuerzos para garantizar la vacunación de las poblaciones móviles y transfronterizas, los desplazados internos, los refugiados y otros grupos vulnerables.
- Mejorar la cooperación regional y la coordinación transfronteriza para garantizar la pronta detección de WPV1 y cVDPV, y la vacunación de los grupos de población de alto riesgo.
- Mantener estas medidas y documentar la plena aplicación de una vigilancia de gran calidad y de las actividades de vacunación.
- Al cabo de 12 meses* sin pruebas de que se hayan reintroducido WPV1 o reaparecido y circulado cVDPV, presentar al Director General un informe sobre las medidas adoptadas para ejecutar las Recomendaciones Temporales.
*En los países de la cuenca del Lago Chad ello dependerá de cuándo se considere que Nigeria ya no está infectada por WPV1 o cVDPV2. En función de los últimos casos (véase más arriba), Guinea deberá presentar su informe en enero de 2018, y la República Popular Democrática Lao en febrero de 2018.
Otras consideraciones
El Comité observó que la inmunización sistemática es en general muy deficiente en todos los países infectados y vulnerables, si no a nivel nacional, al menos en determinadas bolsas subnacionales. El Comité alentó vivamente a todos estos países a que sigan esforzándose por mejorar la inmunización sistemática, y pidió a los asociados internacionales que les presten apoyo para que lo hagan rápidamente en aras de la erradicación.
El Comité también alentó vivamente a los países con nuevas infecciones por WPV o cVDPV a que actúen de forma muy urgente para responder a los brotes como emergencias nacionales de salud pública y a que velen por el uso de operaciones de emergencia para facilitar esta respuesta acelerada.