Основные факты
- Дракункулез – калечащее паразитарное заболевание, находящееся на грани ликвидации: в 2023 г. оно было зарегистрировано у 14, а в 2022 г. – у 13 человек.
- С момента заражения паразитом до завершения цикла передачи проходит от 10 до 14 месяцев. Примерно в эти сроки происходит высвобождение зрелой самки червя из организма.
- Болезнь обычно передается людям в результате употребления питьевой воды, в которой присутствуют зараженные паразитом водяные блохи.
- В середине 1980-х годах дракункулез являлся эндемическим заболеванием в 20 странах (1).
Общая информация
Дракункулез (или ришта) – заболевание, вызываемое паразитом Dracunculus medinensis. Оно редко приводит к смертельному исходу, но на много недель и месяцев нарушает нормальное функционирование пораженных инвазией лиц. Проблема затрагивает население сельских, неблагополучных и отдаленных районов, в которых основным источником питьевой воды являются открытые водоемы со стоячей водой, в частности пруды.
Масштаб проблемы
Мировая численность больных дракункулеза в 1980-х годах оценивалась на уровне 3,5 млн человек в 20 странах – 17 странах Африки и трех странах Азии. В 2007 г. число зарегистрированных случаев заболевания впервые сократилось до менее чем 10 000, а затем снизилось до 542 случаев в 2012 г. и 126 случаев в 2014 г. С 2015 г. численность случаев заболевания людей измерялось двузначными цифрами (от 22 случаев в 2015 г. до 14 случаев в 2023 г.). В 2023 г. случаи дракункулеза у людей были зафиксированы только в 11 деревнях на территории пяти стран: Чада (девять случаев), Мали (1 случай), Южного Судана (2 случая), а также по одному завозному случаю из Чада на территории Камеруна и Центральноафриканской Республики (обе страны сертифицированы в качестве свободных от заболевания).
В настоящее время эндемичными по дракункулезу считаются пять стран (Ангола, Чад, Эфиопия, Мали и Южный Судан), а Судан находится на этапе подготовки к сертификации.
Передача возбудителя, жизненный цикл и инкубационный период
Спустя примерно год после инвазии образуется болезненный волдырь, который в 90% случаев локализуется на голени, и наружу выходит один или несколько червей, вызывая ощущение жжения. Для облегчения обжигающей боли пациенты часто погружают пораженную паразитом часть тела в воду. При этом черви выпускают в воду тысячи личинок. Личинки проглатываются крошечными ракообразными, или копеподами, также называемыми водяными блохами, и впоследствии достигают инвазивной стадии.
Люди пьют загрязненную воду, проглатывая при этом зараженных водяных блох. Водяные блохи погибают в желудке человека, но инвазивные личинки при этом высвобождаются. Они проникают в ткани организма через стенки кишечника. Оплодотворенная самка червя (длиной 60–100 см) мигрирует через подкожные ткани и добирается до точки выхода, обычно расположенной на нижних конечностях, в результате чего на коже образуется волдырь или припухлость, из которой она в конечном итоге и высвобождается. Высвобождение червя происходит спустя 10–14 месяцев после заражения.
Профилактика
Для профилактики и лечения данного заболевания не существует ни вакцин, ни лекарств. Тем не менее профилактика возможна, и именно благодаря профилактическим стратегиям дракункулез находится на грани ликвидации. Методы профилактики дракункулеза включают:
- усиленное ведение эпиднадзора для выявления каждого случая заболевания у людей и животных в течение 24 часов после выхода червя;
- предупреждение осложнений (заражения ран и септицемии) путем обработки каждой раны, образовавшейся при выходе червя, и регулярного очищения и бинтования поврежденных участков кожи вплоть до полного высвобождения червя из организма;
- предотвращение загрязнения питьевой воды путем недопущения захода в воду зараженных людей и животных (собак и кошек), у которых имеются признаки высвобождения паразита;
- повышение доступности источников безопасной питьевой воды;
- фильтрацию воды из открытых и стоячих водоемов перед ее употреблением;
- борьбу с переносчиками с использованием противоличиночного средства темефос; и
- расширение санитарно-профилактической работы и содействие изменению поведения населения.
Этапы ликвидации заболевания
Задачи по элиминации и последующей ликвидации дракункулеза утверждались высшим руководящим органом ВОЗ – Всемирной ассамблеей здравоохранения – в целом ряде резолюций: WHA39.21 (1986 г.), WHA42.29 (1989 г.), WHA44.5 (1991 г.), WHA57.9 (2004 г.) и WHA64.16 (2011 г.). В мае 1981 г. Межучрежденческий руководящий комитет по совместным действиям в рамках Международного десятилетия питьевого водоснабжения и санитарии (1981–1990 гг.) предложил включить ликвидацию дракункулеза в число показателей успешного проведения Десятилетия. В том же году Всемирная ассамблея здравоохранения приняла резолюцию (WHA34.25), в которой отметила, что Международное десятилетие питьевого водоснабжения и санитарии представляет возможность для ликвидации дракункулеза. После этого ВОЗ и Центры по контролю и профилактике заболеваний Соединенных Штатов сформулировали стратегию и технические руководящие принципы проведения кампании по ликвидации заболевания.
В 1986 г. к борьбе с дракункулезом присоединился Центр Картера, который действует в партнерстве с ВОЗ и ЮНИСЕФ и до сих пор является одним из ведущих учреждений в деле ликвидации этого заболевания. В 2011 г., желая придать этой работе решающий импульс, ВОЗ приняла резолюцию WHA64.16, в которой она призвала все эндемичные по дракункулезу государства-члены ускорить принятие мер по прекращению его передачи и усилить общенациональный эпиднадзор для обеспечения его ликвидации.
Сертификация стран
Чтобы страна была объявлена свободной от дракункулеза, на ее территории в течение как минимум трех лет подряд не должно быть зарегистрировано ни одного случая заболевания людей и заражения животных при условии ведения активного эпиднадзора.
По истечении этого периода международная группа специалистов по сертификации посещает страну для оценки эффективности системы эпиднадзора и изучения документации о расследовании сигналов о возможных случаях инвазии у людей и животных и принимаемых ответных мерах.
Группа изучает такие показатели, как доступность улучшенных источников воды в районах обитания паразита, и посещает сельские населенные пункты для подтверждения отсутствия передачи возбудителя. При этом также оцениваются риски возвращения заболевания. На заключительном этапе на рассмотрение Международной комиссии по сертификации ликвидации дракункулеза (МКСЛД) представляется соответствующий отчет.
Начиная с 1995 г. МКСЛД провела 16 совещаний и вынесла рекомендации, на основании которых ВОЗ сертифицировала в качестве свободных от дракункулеза 199 стран, территорий и районов (в составе 187 государств–членов ВОЗ). В последнее время этот статус в декабре 2022 г. получила Демократическая Республика Конго – ранее эндемичная по дракункулезу страна.
Действующая редакция (на английском языке) критериев, применяемых для сертификации ликвидации дракункулеза (на английском языке), была опубликована ВОЗ в 2023 г.
Непрерывный эпиднадзор
ВОЗ рекомендует продолжать активный эпиднадзор за риштой на территории стран и/или районов, в которых недавно была прервана передача заболевания, как минимум в течение трех лет подряд. Это необходимо для того, чтобы не пропустить ни один случай заболевания людей и животных и предотвратить возвращение болезни.
Поскольку период созревания червя продолжается 10–14 месяцев, даже один пропущенный случай высвобождения паразита может отодвинуть сроки ликвидации на год и более. Данные о возвращении заболевания были получены в Эфиопии (2008 г.), которая ранее объявила о прекращении передачи гельминта в рамках национальной программы по ликвидации заболевания, а в последнее время (2010 г.) – в Чаде, где передача болезни возобновилась спустя почти 10 лет полного отсутствия регистрируемых случаев.
Считается, что передача паразита в стране прекращена, если случаи заболевания не регистрируются на протяжении 14 месяцев подряд. После этого страна на протяжении как минимум трех лет после выявления последнего случая местной передачи остается на стадии предварительной сертификации, в течение которой она обязана проводить интенсивные мероприятия по эпиднадзору за заболеванием. Эпиднадзор должен продолжаться и после сертификации, до тех пор пока не будет провозглашена глобальная ликвидация заболевания.
Актуальные задачи
Самой сложной и дорогостоящей задачей в процессе ликвидации дракункулеза является выявление и изоляция последних остающихся заболевших людей и животных, поскольку они обычно находятся в удаленных и нередко недоступных сельских районах.
Одной из основных трудностей является небезопасная обстановка, не позволяющая осуществлять работу в эндемичных по заболеванию районах.
Кроме того, случаи заражения людей и/или животных (в основном собак) все чаще регистрируются в прошедших сертификацию странах, граничащих со странами, в которых продолжается передача паразита. Это свидетельствует о риске возобновления передачи инвазии и о необходимости непрерывного осуществления всего объема мероприятий по эпиднадзору, в том числе трансграничных, на этапе от сертификации и до объявления о глобальной ликвидации дракункулеза.
Кампания по глобальной ликвидации все еще затрудняется случаями инвазии Dracunculus medinensis у собак, особенно в таких странах, как Чад, Эфиопия и Мали. Это явление было отмечено в Чаде в 2012 г., и с тех пор в этом эпидемиологически неблагополучном районе продолжают выявлять собак с признаками высвобождения червей, генетически неотличимых от червей, встречающихся у людей. В 2023 г. в Чаде было зарегистрировано 406 зараженных собак и 88 зараженных кошек; в Эфиопии был зафиксирован один случай заражения собаки; а Мали сообщило о выявлении 41 зараженной собаки, 5 кошек и одного осла.
Передачу гельминта у животных можно прервать путем усиления эпиднадзора с выявлением всех зараженных животных и их изоляцией (привязыванием зараженных и профилактическим содержанием на привязи здоровых особей), проведением санитарно-просветительской работы среди местного населения и владельцев животных и осуществлением интенсивных и всеобъемлющих мероприятий по борьбе с переносчиками.
Деятельность ВОЗ
В целях борьбы с дракункулезом ВОЗ в сотрудничестве с государствами-членами и ключевыми партнерами проводит информационно-разъяснительную работу по вопросам ликвидации заболевания, выпускает технические рекомендации, координирует мероприятия по ликвидации, контролирует эффективность эпиднадзора в районах, свободных от дракункулеза, а также отслеживает достигнутый прогресс и выпускает соответствующие доклады.
ВОЗ является единственной организацией, уполномоченной по рекомендации МКСЛД сертифицировать страны в качестве свободных от передачи болезни. Комиссия по мере необходимости проводит совещания для оценки параметров передачи болезни в странах, подавших заявки на сертификацию ликвидации дракункулеза, и выносит рекомендации в отношении их сертификации в качестве свободных от передачи паразита.
Примечания
(1) Южный Судан до провозглашения независимости 9 июля 2011 г. входил в состав Судана. Случаи болезни ришты в Южном Судане регистрировались как случаи в Судане; соответственно с 1980-х годов по 2011 г. к числу эндемичных по данному заболеванию относились 20 стран.