Основные факты
- В последние годы устойчивость гонореи к противомикробным препаратам быстро растет, а вариантов лечения становится все меньше.
- В 2020 г. произошло 82 млн новых случаев заболевания гонореей.
- Большинство случаев заболевания гонореей в 2020 г. имели место в Африканском регионе ВОЗ и Регионе Западной части Тихого океана.
- Возраст большинства заболевших составляет 15–49 лет.
Общая информация
Гонорея – инфекция, передающаяся половым путем (ИППП), которая по-прежнему является серьезной проблемой общественного здравоохранения. По оценкам ВОЗ, в 2020 г. в мире произошло 82,4 млн [47,7–130,4 млн] новых случаев заболевания среди подростков и взрослых в возрасте 15–49 лет, причем глобальный показатель заболеваемости составил 19 (11–29) случаев на 1000 женщин и 23 (10–43) случая на 1000 мужчин. Большинство случаев произошло в Африканском регионе ВОЗ и Регионе Западной части Тихого океана.
Устойчивость Neisseria gonorrhoeae (N. gonorrhoeae) к противомикробным препаратам (УПП) проявилась вскоре после того, как начали использоваться противомикробные препараты. В течение последних 80 лет она приобретала все более масштабный характер, охватывая такие лекарственные препараты, как тетрациклины, макролиды (включая азитромицин), комбинированные препараты сульфонамидов с триметопримом, а в последнее время хинолоны. Во многих странах отмечается крайне высокая устойчивость к ципрофлоксацину, растет устойчивость к азитромицину и продолжают появляться случаи устойчивости (или сниженной чувствительности) к цефиксиму и цефтриаксону.
Возбудитель гонореи, обладающий широкой лекарственной устойчивостью с высоким уровнем резистентности к рекомендованной в настоящее время схеме лечения (цефтриаксоном), а также резистентностью к пенициллину, сульфонамидам, тетрациклинам, фторхинолонам и макролидам (включая азитромицин), называется супербактерией гонореи, или супергонореей.
История
Первый случая неэффективного лечения гонореи цефиксимом был зарегистрирован в Японии. В течение последнего десятилетия подтвержденные случаи неэффективности лечения только цефтриаксоном либо цефтриаксоном в сочетании с азитромицином или доксициклином регистрировались в Австралии, Словении, Соединенном Королевстве Великобритании и Северной Ирландии, Франции, Швеции и Японии. В 2016 г. в Великобритании была впервые подтверждена глобальная неэффективность лечения фарингеальной гонореи на основе двойной терапии (цефтриаксон 500 мг плюс азитромицин 1 г). В Дании, Соединенном Королевстве, Франции и Японии был зарегистрирован распространяемый в международных масштабах штамм гонококка, устойчивый к цефтриаксону. В 2018 г. в Соединенном Королевстве были зарегистрированы первые глобальные гонококковые штаммы с устойчивостью к цефтриаксону и высокой устойчивостью к азитромицину, вызывающие фарингеальную гонорею. Все больше случаев неэффективности лечения регистрируется в Австрии, Соединенном Королевстве и других странах.
Все подтвержденные случаи неэффективности лечения, за исключением одного недавнего случая в Соединенном Королевстве, были связаны с фарингеальными инфекциями, поражающими гортань. Большинство инфекций в глотке протекают бессимптомно. Противомикробные препараты плохо проникают в ткани этой области, а в глотке также обитают родственные бактерии вида Neisseria естественного происхождения, которые могут усиливать лекарственную устойчивость. Большинство данных по этому вопросу поступают из стран с высоким уровнем дохода; однако случаи заболевания гонореей имеют место преимущественно в странах и районах с ограниченными ресурсами.
Это позволяет предположить, что случаи неэффективности лечения и лекарственной устойчивости, зарегистрированные в более богатых районах, являются лишь верхушкой глобального бремени таких инфекций. Данные эпиднадзора за устойчивостью к противомикробным препаратам и неэффективностью лечения в более бедных странах крайне скудны и должны собираться более систематически. Серьезную опасность для здоровья населения представляет устойчивость гонококка к цефтриаксону – последнему остающемуся препарату первой линии для эмпирического лечения гонореи. Способность вырабатывать устойчивость к цефтриаксону продемонстрировали штаммы самых различных филогенетических разновидностей гонореи. В рамках Расширенной программы ВОЗ по мониторингу устойчивости гонококков к противомикробным препаратам (EGASP) выявляются высокие показатели резистентности к цефтриаксону, в основном по причине широкого распространения особо устойчивых штаммов. Этим продиктована важность ведения эпиднадзора за гонококками.
Причины
N. gonorrhoeae приобретает множественную лекарственную устойчивость при резистентности к целому ряду лекарственных препаратов, включая пенициллины, сульфонамиды, тетрациклины, хинолоны и макролиды (включая азитромицин), а также так называемые варианты лечения последней линии, в частности цефалоспорины.
Эта устойчивость вызвана рядом факторов, включая неограниченный доступ к противомикробным препаратам, ненадлежащий выбор и чрезмерное использование антибиотиков, а также низкое качество антибиотиков. Кроме того, повышению лекарственной устойчивости N. gonorrhoeae способствуют генетические мутации внутри организма. Инфекции, поражающие ткани вне гениталий, а именно в гортани и прямой кишке, затрагивают в особенности такие группы населения, как мужчины, практикующие секс с мужчинами. Это также может играть важную роль в развитии устойчивых штаммов, поскольку N. gonorrhoeae взаимодействует и обменивается генетическим материалом с другими микроорганизмами, присутствующими в этих областях организма.
Последствия
Гонококковые инфекции имеют серьезные последствия для репродуктивного здоровья и здоровья матерей и новорожденных, включая:
- пятикратное повышение уровней передачи ВИЧ;
- бесплодие и вызванные им культурные и социальные последствия;
- воспалительные поражения, вызывающие у женщин острую и хроническую боль в нижней части живота;
- внематочную беременность и материнскую смертность;
- прерывание беременности в первом триместре;
- тяжелые неонатальные глазные инфекции, которые могут приводить к слепоте.
Такие осложнения оборачиваются крайне серьезными финансовыми издержками как для частных лиц, так и для систем здравоохранения. Устойчивость к противомикробным препаратам отягощает это бремя, затягивая течение инфекции у большего числа людей и увеличивая число людей с долговременными осложнениями гонококковых инфекций.
За появлением различных форм устойчивости у N. gonorrhoea нередко следует подъем заболеваемости. Эта проблема касается не только стран с низким и средним уровнем дохода, поскольку в последнее время случаи неэффективности лечения наблюдаются также в странах с более высоким уровнем дохода. Ввиду сложностей с получением полной информации из районов, где не имеется достаточных ресурсов для ведения эпиднадзора, предполагается, что фактические масштабы скрыто распространяющейся устойчивости к противомикробным препаратам значительно превышают регистрируемые в настоящее время показатели.
Деятельность ВОЗ
Для борьбы с N. gonorrhoeae с множественной лекарственной устойчивостью необходимо применять два подхода: широкомасштабное противодействие лекарственной устойчивости и борьба с гонореей. Оба подхода следует применять в более широком контексте глобальных мер по сдерживанию устойчивости к противомикробным препаратам.
В целях содействия принятию эффективных мер по борьбе с распространением N. gonorrhoeae с множественной лекарственной устойчивостью ВОЗ осуществляет Глобальный план действий по борьбе с распространением и последствиями резистентности N. gonorrhoeae к противомикробным препаратам. Этот план является частью более широкого плана по эпиднадзору за ИППП, который призван способствовать своевременному выявлению возникающих устойчивых штаммов в сочетании с принятием мер в области общественного здравоохранения по профилактике и лечению гонококковых инфекций и уменьшению воздействия гонореи на сексуальное и репродуктивное здоровье.
Глобальные стратегии сектора здравоохранения по ВИЧ, вирусному гепатиту и инфекциям, передаваемым половым путем (на 2022–2030 гг.), предусматривают достижение целевых показателей по сокращению количества новых случаев заболевания гонореей среди лиц в возрасте 15–49 лет с 82,3 млн в год в 2020 г. до 8,23 млн в год в 2030 г., благодаря чему ежегодная заболеваемость гонореей должна к 2030 г. уменьшиться на 90%. С учетом того, что добиться такого сокращения при использовании существующих способов лечения может быть затруднительно, а также с учетом роста устойчивости к противомикробным препаратам в стратегии подчеркивается необходимость разработки эффективных противогонококковых вакцин. В настоящее время таких вакцин не зарегистрировано к применению. Однако заметный рост устойчивости гонококков к противомикробным препаратам, а также появление все большего объема научных данных, свидетельствующих о биологической возможности создания противогонококковых вакцин, порождает дополнительную заинтересованность в их разработке.
Деятельность ВОЗ осуществляется в следующих ключевых областях:
- эффективная профилактика гонококковых инфекций и борьба с ними путем распространения информации и осуществления мероприятий в области профилактики и внедрения надлежащих схем лечения;
- введение эффективного режима регулирования лекарственных средств;
- укрепление систем эпиднадзора за устойчивостью к противомикробным препаратам, особенно в странах с тяжелым бременем гонококковых инфекций, и расширение числа стран (>70% к 2030 г. по сравнению с 36% в 2020 г.), предоставляющих сведения о случаях устойчивости N. gonorrhoeae к противомикробным препаратам в рамках Программы ВОЗ по мониторингу устойчивости гонококков к противомикробным препаратам;
- укрепление Программы по мониторингу устойчивости гонококков к противомикробным препаратам за счет формирования сети лабораторий для координации такого эпиднадзора во взаимодействии с Глобальной системой наблюдения за устойчивостью к противомикробным препаратам;
- создание региональных сетей лабораторий, способных проводить культивирование гонококков, с эффективными механизмами контроля качества;
- обеспечение надлежащего и качественного ведения пациентов с ИППП и, по возможности, проведение диагностики и назначение лечения в один день;
- мониторинг случаев неэффективности лечения за счет разработки стандартного набора протоколов мониторинга;
- содействие проведению исследований в целях разработки доступных по стоимости тестов для выявления N. gonorrhoeae, позволяющих странам проводить эффективный скрининг определенных ими приоритетных групп населения, включая мужчин, практикующих секс с мужчинами, представителей сферы коммерческого секса и лиц с ВИЧ-инфекцией;
- поддержка исследований, направленных на разработку методов выявления устойчивости к противомикробным препаратам; и
- исследования альтернативных видов лечения гонококковых инфекций.
ВОЗ продолжит сотрудничество с государствами-членами и партнерами в целях изучения и сокращения масштабов устойчивости к противомикробным препаратам за счет более эффективного контроля за использованием антибиотиков и принятия мер по предотвращению распространения гонореи.