Повреждение спинного мозга

Основные факты

• Во всем мире более 15 миллионов человек живут с повреждением спинного мозга (ПСМ).
• Большинство случаев ПСМ вызваны травмами, в том числе падениями, дорожно-транспортными травмами или насилием, и поэтому эти случаи предотвратимы.
• У людей с ПСМ могут развиваться тяжелые и даже опасные для жизни вторичные состояния, которые могут приводить к преждевременной смерти.
• ПСМ ассоциируется с низкими показателями охвата школьным образованием и участия в экономической деятельности, что влечет за собой значительные индивидуальные и общественные издержки.
• Решающее значение для облегчения глобального бремени ПСМ имеют эффективная профилактика, лечение, реабилитация и непрерывная медицинская помощь.

Обзор

Повреждение спинного мозга (ПСМ) вызывают травмы (например, падения и дорожно-транспортные травмы) или нетравматические причины, такие как опухоли, дегенеративные и сосудистые заболевания, инфекции, токсины или врожденные дефекты.

Степень связанных с ПСМ нарушений зависит от тяжести травмы и локализации в спинном мозге. ПСМ приводит к полной или неполной потере сенсорных и/или двигательных функций организма ниже уровня травмы. При параплегии функции рук сохраняются; при тетраплегии – поражаются. Дисфункция вегетативной нервной системы, затрагивающая различные функции, может возникнуть при любом уровне локализации травмы.

Ненадлежащее лечение связанных с ПСМ нарушений и вторичных состояний часто приводит к преждевременной смерти.

ПСМ может негативно сказываться на способности выполнять повседневные действия, включая ходьбу, использование рук, физиологическое опорожнение кишечника/мочевого пузыря или способность самостоятельно мыться и одеваться. Ограничения усугубляются неверными представлениями, негативным отношением и физическими барьерами, препятствующими передвижению, что ограничивает независимость и полноценное участие в жизни общества. ПСМ является одной из основных причин длительной инвалидности – в 2021 г. на ПСМ пришлось более 4,5 миллиона лет жизни, прожитых с инвалидностью.

Важно отметить, что многие ограничения в осуществлении деятельности и участии в значимых сферах жизни являются результатом не самого заболевания, а недостаточного или ненадлежащего доступа к медицинскому обслуживанию, реабилитации и ассистивным технологиям, что приводит к тяжелому экономическому бремени, а также наличия барьеров в физической, социальной и политической среде. Так, например, во всем мире только 5–35% зданий имеют доступ для инвалидных колясок.

Масштаб проблемы

По глобальным оценкам, в 2021 г. около 15,4 миллиона человек жили с ПСМ.

Мужчины чаще страдают от ПСМ, чем женщины, и для этой демографической группы характерны более высокие показатели распространенности и больше лет жизни, прожитых с инвалидностью.

Ожидаемая продолжительность жизни у людей с ПСМ в значительной мере коррелирует с неврологическими нарушениями и предотвратимыми вторичными состояниями. Люди с ПСМ часто умирают раньше из-за таких факторов системы здравоохранения, как недостаточный доступ к медицинским услугам или их низкое качество. В странах с низким или средним уровнем дохода коэффициент внутрибольничной смертности среди людей с ПСМ почти в три раза выше, чем в странах с высоким уровнем дохода.

Неверные представления, негативное отношение и физические барьеры препятствуют полноценному участию многих людей в жизни общества. Дети с ПСМ реже, чем их сверстники, начинают учиться в школе, а после зачисления с меньшей вероятностью продолжают обучение. Взрослые с ПСМ сталкиваются с аналогичными препятствиями на пути к участию в экономической жизни – уровни безработицы среди них превышают 60%.

Многие люди с ПСМ, лица, осуществляющие уход за ними, и их семьи сталкиваются с серьезными социальными и экономическими последствиями. Хотя имеющиеся данные ограничивают глобальные оценки связанных с ПСМ издержек, его экономическое бремя является значительным. Косвенные издержки (например, неполученный заработок) часто превышают прямые издержки, которые являются наиболее высокими в первый год после ПСМ, причем значительная часть издержек приходится на людей с ПСМ.   

Признаки и симптомы

В зависимости от тяжести и локализации травмы у людей с ПСМ могут наблюдаться:

• частичная или полная потеря сенсорных и/или двигательных функций (включая функции дыхательных мышц);
• дисфункция кишечника, дисфункция мочевого пузыря и нарушение половой функции;
• нарушение регуляции артериального давления, частоты сердечных сокращений и/или температуры тела.

ПСМ часто связано с риском развития осложнений, включая тяжелые и потенциально опасные для жизни вторичные состояния, такие как:

• мышечная спастичность;
• (хроническая) боль;
• инфекции мочевыводящих путей;
• пролежни;
• респираторные осложнения;
• автономная дисрефлексия;
• тромбоз глубоких вен;
• остеопороз.

Кроме того, у людей с ПСМ могут развиться клинические признаки депрессии, негативно влияющие на функциональные улучшения и общее состояние здоровья.  

Риск смерти наиболее высок в первый год после получения травмы и остается высоким по сравнению с населением в целом. Важными факторами являются уровень локализации травмы и степень ее тяжести, доступность своевременной и качественной медицинской помощи, способ доставки в больницу после получения травмы и продолжительность времени до госпитализации.

Причины, факторы риска и профилактика

Основной причиной ПСМ являются травмы, полученные в результате падений и дорожно-транспортных происшествий, за которыми следуют насилие (включая самоповреждение и попытки самоубийства) и производственные или спортивные травмы. Чрезвычайные ситуации также могут приводить к росту числа случаев ПСМ. Так, например, землетрясения могут вызвать рост числа случаев ПСМ вследствие тупых травм; конфликты могут привести к росту числа проникающих ранений. Число не связанных с травмами случаев ПСМ, особенно среди стареющего населения, также растет с учетом возрастающей распространенности неинфекционных заболеваний, таких как опухоли, дегенеративные и сосудистые заболевания, которые могут приводить к повреждению спинного мозга.

Существуют эффективные методы профилактики многих причин травматического ПСМ. К ним относятся улучшение дорожной инфраструктуры, транспортных средств и поведения людей на дорогах во избежание дорожно-транспортных происшествий, установка оконных решеток для предотвращения падений, принятие мер по предотвращению вредного употребления алкоголя и доступа к огнестрельному оружию для снижения уровней насилия, а также осуществление стратегий по предотвращению насилия в семье и самоубийств (включая доступ к услугам по охране психического здоровья на равной основе). Профилактика не связанных с травмами случаев ПСМ включает раннюю диагностику и лечение основного заболевания.

Для увеличения продолжительности жизни важное значение имеют профилактика, ранняя диагностика и лечение связанных с ПСМ вторичных состояний.

Лечение, реабилитация и ведение пациентов

Обеспечение своевременного доступа к догоспитальной помощи, неотложной и экстренной помощи и реабилитации имеет важнейшее значение для выживания и восстановления оптимальных уровней функционирования в целях минимизации долговременной инвалидности. Для поддержания функционирования и предотвращения развития вторичных состояний и преждевременной смерти необходимо долговременное ведение пациентов.  Основные меры включают следующие:

• своевременное оказание надлежащей догоспитальной помощи: быстрое распознавание предполагаемого ПСМ, оперативная оценка и оказание необходимой травматологической помощи, включая при необходимости иммобилизацию позвоночника;
• неотложная помощь (включая хирургическое вмешательство) в зависимости от типа и тяжести травмы, степени нестабильности, наличия компрессии нервных структур и в соответствии с пожеланиями человека и его семьи;
• доступ к экстренной, постэкстренной и постоянной многопрофильной реабилитации, включая услуги по охране психического здоровья, для преодоления имеющихся нарушений и оптимизации функционирования, независимости, интеграции в общество, включая профессиональную реинтеграцию, и общего благополучия;
• доступ к ассистивным изделиям, позволяющим людям выполнять повседневные действия, которые в противном случае они не могли бы выполнять, необходим для повышения уровня функционирования и независимости;
• доступ к постоянному медицинскому обслуживанию для выявления и лечения осложнений и снижения риска развития вторичных состояний; и
• наличие специализированных знаний и навыков в отношении ПСМ у работников медицинских и реабилитационных учреждений.

Люди с инвалидностью, такой как ПСМ, продолжают сталкиваться со значительными неравенствами в сфере охраны здоровья. В соответствии с Конвенцией о правах инвалидов государства-члены должны обеспечить, чтобы люди с ПСМ имели доступ к такому же спектру, качеству и уровню бесплатных или недорогих услуг здравоохранения и социальной поддержки, как и другие люди. Для реализации этого мандата решающее значение имеет устранение неравенства.

Самопомощь

Для преодоления нарушений, связанных с ПСМ, восстановления оптимального уровня функционирования и предотвращения развития вторичных состояний необходим надлежащий самоконтроль. Для осуществления самоконтроля необходимо обладать умениями и навыками, позволяющими максимально самостоятельно применять стратегии эффективной самопомощи и вести здоровый образ жизни.

Вместе с тем люди с более тяжелыми формами ПСМ часто нуждаются в постоянном уходе и поддержке, предоставляемых в основном лицами, осуществляющими неформальный уход. Лица, осуществляющие уход, сталкиваются с такими трудностями, как стресс, ролевое напряжение, финансовое бремя, социальная изоляция, отсутствие коммунальных услуг, а также скорбь в случае потери близких. Уход за человеком с ПСМ может негативно сказываться на здоровье, благополучии и социальной жизни самого лица, осуществляющего уход. Эффективная поддержка лиц, осуществляющих уход, и меры самопомощи для защиты здоровья  могут значительно снизить нагрузку на лиц, осуществляющих уход, и повысить качество ухода за людьми с ПСМ и их участия.

Меры по самопомощи, обеспечиваемые работниками здравоохранения, направлены на расширение возможностей людей с ПСМ и их семей для ухода за своим здоровьем, профилактики развития вторичных состояний, поддержания оптимальных уровней функционирования и выработки стратегий преодоления трудностей.

Деятельность ВОЗ

ВОЗ работает по всему спектру направлений, включая первичную профилактику ПСМ, улучшение травматологической помощи, укрепление медицинских и реабилитационных служб и содействие инклюзии людей с ПСМ. Основные инициативы включают следующие:

• Межсекторальный глобальный план действий по эпилепсии и другим неврологическим расстройствам на 2022–2031 гг. (на английском языке) призван способствовать решению проблем и устранению пробелов в области оказания медицинской помощи и услуг людям с такими распространенными во всем мире неврологическими расстройствами, как ПСМ, путем обеспечения всеобъемлющих скоординированных межсекторальных действий.
• ВОЗ выполняет функции секретариата Десятилетия действий Организации Объединенных Наций по обеспечению безопасности дорожного движения (2021–2030 гг.), направленного на снижение смертности и травматизма в результате дорожно-транспортных происшествий не менее чем на 50% к 2030 г. Это включает созыв глобальной сети руководителей национальных учреждений по безопасности дорожного движения, подготовку докладов о состоянии безопасности дорожного движения в мире и оказание технической помощи.
• ВОЗ поддерживает усилия по борьбе с травматизмом и насилием разными способами. Мероприятия включают техническую поддержку стран и мониторинг прогресса в выполнении задач в рамках Целей в области устойчивого развития, связанных с травматизмом, предупреждением насилия, психическим здоровьем и употреблением психоактивных веществ, с помощью разных действий, в том числе путем подготовки глобальных докладов о состоянии безопасности дорожного движения (на английском языке), предупреждении насилия, воздействии алкоголя на здоровье (на английском языке) и всемирного доклада о предотвращении самоубийств.
• В 2017 г. ВОЗ приступила к осуществлению инициативы «Реабилитация-2030», в которой особое внимание уделяется укреплению систем здравоохранения и содержится призыв к заинтересованным сторонам во всем мире: совершенствовать руководство и управление; формировать многочисленные и многопрофильные трудовые ресурсы в области реабилитации; повышать уровни финансирования реабилитационных услуг; и совершенствовать сбор данных и научные исследования по реабилитации. В разработанном ВОЗ Пакете мероприятий по реабилитации (модуль 3 «Неврологические состояния») (на английском языке) содержатся конкретные рекомендации в отношении основанных на фактических данных основных мер по реабилитации при ПСМ. Кроме того, ВОЗ учредила Всемирный альянс по вопросам реабилитации (ВАР) (на английском языке) для оказания поддержки Инициативе «Реабилитация-2030» (на английском языке) посредством информационно-разъяснительной работы.
• ВОЗ включила конкретные рекомендации по медицинской помощи при ПСМ в свои публикации для чрезвычайных медицинских бригад, и в чрезвычайных ситуациях часто работает с государствами-членами и партнерами над улучшением медицинской помощи для людей с ПСМ.