Африканский трипаносомоз человека (сонная болезнь)

Основные факты

• Африканский трипаносомоз человека (АТЧ) вызывается простейшими паразитами, которые передаются инфицированными мухами цеце. Данное заболевание является эндемичным в странах Африки к югу от Сахары. При отсутствии лечения АТЧ, как правило, приводит к летальному исходу.
• Инфекции в наибольшей степени подвержены жители сельских районов, занимающиеся сельским хозяйством, рыболовством, животноводством или охотой.
• АТЧ имеет две формы в зависимости от подвида паразитарного возбудителя – Trypanosoma brucei gambiense (92% зарегистрированных случаев) или Trypanosoma brucei rhodesiense (8%).
• За последние 20 лет систематические усилия по борьбе с заболеванием позволили сократить число новых случаев на 97%.
• Диагностика и лечение инфекции сложны и требуют особых навыков.

Общая информация

Африканский трипаносомоз человека, также называемый сонной болезнью, относится к трансмиссивным паразитарным заболеваниям. Его возбудителями являются простейшие рода трипаносом, передающиеся человеку при укусе мухи цеце (Glossina), инфицированной паразитом от зараженных людей или животных.

Муха цеце обитает в Африке к югу от Сахары, и передавать болезнь могут лишь некоторые ее виды. Инфекции в наибольшей степени подвержены жители сельских районов, занимающиеся сельским хозяйством, рыболовством, животноводством или охотой. При этом во многих районах обитания мухи цеце АТЧ не встречается. Болезнь имеет очаговое распространение и может охватывать от одной деревни до целого региона, при этом заболеваемость может варьироваться в зависимости от населенного пункта.

Формы африканского трипаносомоза человека

АТЧ имеет две формы в зависимости от подвида паразитарного возбудителя:

• Trypanosoma brucei gambiense встречается в 24 странах Западной и Центральной Африки, является возбудителем 92% регистрируемых случаев и вызывает заболевание в хронической форме. Человек может быть носителем инфекции на протяжении многих месяцев или даже лет без каких-либо серьезных признаков или симптомов заболевания. Выраженная симптоматика нередко возникает на поздней стадии развития болезни, когда поражена центральная нервная система.
• Trypanosoma brucei rhodesiense, на долю которого приходится 8% регистрируемых случаев, встречается в 13 странах Восточной и Южной Африки и вызывает острое течение заболевания. Первые признаки и симптомы появляются спустя несколько недель или месяцев после инфицирования. Заболевание быстро развивается, приобретая форму мультиорганной инвазии, в том числе поражая головной мозг.

Американский трипаносомоз, или болезнь Шагаса, встречается в основном в Латинской Америке. Его возбудитель относится к другому подроду Trypanosoma, передается другими переносчиками и вызывает заболевание, картина которого значительно отличается от АТЧ.

Трипаносомоз животных

Другие трипаносомы являются патогенными для диких и домашних животных. В Африке трипаносомоз крупного рогатого скота называется нагана. Трипаносомоз домашних животных серьезно препятствует экономическому развитию сельских районов.

Домашние и дикие животные выступают в качестве основного резервуара патогенного для человека T. b. rhodesiense. Животные могут также инфицироваться T. b. gambiense и потенциально играть роль резервуара, хотя и в меньшей степени, которая не установлена достоверно.

Бремя заболевания и ареал его распространения

АТЧ представляет опасность в основном для недостаточно обеспеченных медицинским обслуживанием жителей удаленных сельских районов, в которых диагностика и лечение заболевания затруднены. Эти же группы населения страдают от военных действий, вынужденного перемещения людей и бедности, – факторов, способствующих передаче инфекции.

За последнее столетие произошло несколько эпидемий заболевания:

• эпидемия 1896–1906 гг., преимущественно затронувшая Уганду и бассейн реки Конго;
• эпидемия 1920-х гг., охватившая несколько стран;
• эпидемия, продолжавшаяся с 1970 г. до конца 1990-х гг.

Борьба с эпидемией 1920 г. велась силами передвижных бригад, которые обследовали миллионы людей. К середине 1960-х гг. распространение АТЧ было взято под контроль, и на всем континенте ежегодно регистрировалось менее 5000 случаев заболевания. По мере ослабления эпиднадзора заболеваемость вновь росла и к 1970 г. приобрела эпидемические масштабы в нескольких регионах. В 1998 г. было зарегистрировано почти 40 000 заболевших, а общее число невыявленных и нелеченных случаев оценивалось на уровне 300 000. В некоторых сельских населенных пунктах Анголы, Демократической Республики Конго и Южного Судана распространенность заболевания достигала 50%. В этих населенных пунктах АТЧ стал первой или второй по значимости причиной смертности.

В 1990-е гг. и в начале XXI века благодаря усилиям ВОЗ, реализации национальных противоэпидемических программ, двустороннему сотрудничеству и деятельности неправительственных организаций тенденция к росту заболеваемости была обращена вспять и в Дорожной карте ВОЗ по борьбе с забытыми тропическими болезнями была поставлена цель к 2020 г. элиминировать заболевание в качестве проблемы общественного здравоохранения и полностью прервать его передачу (ноль случаев) к 2030 г.

В результате постоянных усилий по борьбе с АТЧ заболеваемость достигла исторического минимума – менее 2000 случаев в 2017 г. и менее 1000 случаев в 2018 г. – и по данным за 2022 г. оставалась ниже этого порога. В 2016–2020 гг. численность населения, подвергающегося риску АТЧ, оценивалась на уровне 55 млн человек, из которых только 3 млн человек подвергались умеренно-высокому риску.

Заболеваемость АТЧ сильно различается в зависимости от страны и региона. За последние пять лет:

• 61% случаев регистрировался в ДРК (в среднем 522 случая в год);
• в Анголе, Центральноафриканской Республике, Чаде, Конго, Габоне, Гвинее, Малави и Южном Судане регистрировалось по 10–100 случаев, а в Камеруне, Кот-д'Ивуаре, Экваториальной Гвинее, Уганде, Танзании, Эфиопии и Замбии – по 1–10 случаев;
• в Буркина-Фасо, Гане, Кении, Нигерии и Зимбабве за последние десятилетие выявлялись спорадические случаи заболевания;
• уже более 10 лет не регистрировались случаи заболевания в Бенине, Ботсване, Бурунди, Гамбии, Гвинее-Бисау, Либерии, Мали, Мозамбике, Намибии, Нигере, Руанде, Сенегале, Сьерра-Леоне, Свазиленде и Того. В некоторых из этих стран, по всей видимости, передача АТЧ прекратилась, однако всесторонняя оценка ситуации пока не проведена.

Механизм передачи и симптомы

АТЧ передается в основном мухами цеце. Другими возможными путями передачи инфекции являются:

• передача от матери ребенку: трипаносомы могут преодолевать плацентарный барьер и инфицировать плод;
• возможна механическая передача инфекции другими кровососущими насекомыми, хотя эпидемиологическое значение данного пути заражения, по всей вероятности, является минимальным;
• случайное заражение персонала лабораторий в результате травмы зараженной иглой; и
• передача паразита половым путем, зарегистрированная один раз.

Сначала трипаносомы размножаются в подкожных тканях, крови и лимфе. Это так называемся гемолимфатическая (первая) стадия болезни, для которой характерны приступы лихорадки, головная боль, увеличение лимфоузлов, боль в суставах и зуд.

Впоследствии паразиты через гематоэнцефалический барьер инфицируют центральную нервную систему, вызывая менингоэнцефалитическую (вторую) стадию заболевания. Обычно на этой стадии появляются наиболее очевидные признаки и симптомы АТЧ: изменение поведения, спутанность сознания, сенсорные расстройства и нарушение координации движений. Важным признаком на этой стадии является нарушение цикла сна, которое и дало название заболеванию. В отсутствие лечения АТЧ, как правило, приводит к летальному исходу, хотя описаны случаи самопроизвольного излечения.

Диагностика

Диагностика осуществляется в три этапа:

• скрининг для выявления возможной инфекции при помощи серологических исследований (возможны только в отношении T. b. gambiense) и обследование на предмет клинических признаков;
• подтверждение диагноза путем микроскопического обнаружения паразита в жидкостях организма; и
• определение стадии развития заболевания путем клинического обследования пациента и при необходимости анализа спинномозговой жидкости, получаемой методом люмбальной пункции.

Во избежание необходимости применения сложных и тяжелых методов лечения диагностика должна выполняться как можно раньше, до развития неврологической стадии заболевания.

Длительное и относительно бессимптомное течение первой стадии АТЧ, вызванного T. b. gambiense, является одной из причин проведения активного скрининга эпидемиологически неблагополучного населения для выявления заболевших на ранней стадии и принятия мер, благодаря которым они перестают быть резервуарами инфекции. Всесторонний скрининг населения требует серьезных финансовых вложений в кадровые и материальные ресурсы. В Африке, особенно в отдаленных районах, этих ресурсов часто не хватает. В результате часть инфицированных умирает еще до постановки диагноза и начала лечения.

Лечение

Выбор типа лечения зависит от формы и стадии заболевания. Чем раньше начинается лечение, тем больше шансов на полное выздоровление. Поскольку паразит может сохранять жизнеспособность и вызывать рецидивы заболевания спустя много месяцев после окончания терапии, для оценки результативности лечения требуется период последующего наблюдения за пациентом сроком до 24 месяцев, в течение которого проводятся клинические обследования и лабораторные анализы, в том числе в некоторых случаях исследования спинномозговой жидкости.

Для лечения заболевания на второй стадии необходимо применение лекарственных препаратов, способных преодолевать гематоэнцефалический барьер.

ВОЗ получает все препараты для лечения трипаносомных инфекций на безвозмездной основе от производителей и бесплатно распространяет их в эндемичных странах. В 2019 г. ВОЗ выпустила новое руководство по лечению гамбийской формы АТЧ (на английском языке). Для терапии используется шесть препаратов.

При гамбийской форме АТЧ:

• пентамидин, внутримышечно – на первой стадии, как правило, хорошо переносится пациентами;
• эфлорнитин, внутривенно – намного безопаснее меларсопрола, эффективен только при гамбийской форме АТЧ. Обычно назначается в сочетании с нифуртимоксом (в рамках комбинированной нифуртимокс-эфлорнитиновой терапии, NECT), хотя может использоваться и для монотерапии. Требуется сложная схема приема;
• нифуртимокс, перорально – на второй стадии, только в качестве компонента схемы NECT, которая является более короткой, предусматривает вчетверо меньше инъекций эфлорнитина и по сравнению с монотерапией эфлорнитином отличается большей безопасностью и эффективностью. ВОЗ бесплатно поставляет в эндемичные страны препараты для NECT-терапии в комплекте со всеми расходными материалами, необходимыми для их использования;
• фексинидазол, перорально – на первой и нетяжелой второй стадии. Для обеспечения лечебного эффекта препарат принимается только после приема твердой пищи и под наблюдением специально обученного медицинского персонала.

При родезийской форме АТЧ:

• сурамин, внутривенно – на первой стадии. Может вызвать нежелательные побочные эффекты, включая нефротоксическое действие и аллергические реакции;
• меларсопрол, внутривенно – во второй стадии. Представляет собой производное мышьяка и имеет много побочных эффектов, наиболее тяжелой из которых является реактивная энцефалопатия, в 3–10% случаев приводящая к летальному исходу.

Деятельность ВОЗ

Начиная с 2001 г. благодаря государственно-частному партнерству с Фондом компании Sanofi и Bayer HealthCare ВОЗ реализует целый ряд мероприятий в рамках своей программы по эпиднадзору за АТЧ и борьбе с этим заболеванием.

Безвозмездные пожертвования компаний Sanofi и Bayer позволяют ВОЗ бесплатно поставлять противотрипаносомные препараты в различные страны мира в сотрудничестве со службой материально-технического обеспечения организации «Врачи без границ», обеспечивающей транспортировку партий в заданном температурном режиме.

В ходе разработки новых и недорогостоящих средств диагностики исследователи могут пользоваться созданным ВОЗ банком образцов биоматериалов. Банк размещается в Институте Пастера в Париже и содержит образцы, взятые у пациентов с гамбийской и родезийской формами АТЧ, а также у неинфицированных представителей контрольной группы.

В совместно созданном ВОЗ и ФАО атласе АТЧ накапливаются эпидемиологические данные с географической привязкой на уровне деревень.

Сеть ВОЗ по элиминации АТЧ координирует усилия всех заинтересованных сторон, включая национальные программы по борьбе с АТЧ, международные и неправительственные организации, научные круги и доноров. Созданные сетью подгруппы занимаются такими аспектами АТЧ, как диагностика, лечение, борьба с переносчиками, социальные и культурные вопросы, организация программ и проведение научных исследований.

В рамках Программы борьбы с африканским трипаносомозом (ПБАТ) ВОЗ осуществляет сотрудничество с ФАО, МАГАТЭ и Африканским союзом.

ВОЗ оказывает поддержку национальным программам в следующих областях:

• совершенствование, координация и обеспечение непрерывности мероприятий по борьбе с АТЧ;
• обеспечение доступа к услугам диагностики и наиболее эффективным доступным схемам лечения;
• подготовка кадров различного уровня;
• обеспечение надлежащего эпиднадзора за АТЧ и реагирование на вспышки.