Лимфатический филяриоз

Основные факты

• Лимфатический филяриоз приводит к нарушениям в работе лимфатической системы и может вызывать аномальную гипертрофию некоторых частей тела, причиняя боль и приводя к тяжелой инвалидности и социальной стигматизации.
• Лимфатический филяриоз по-прежнему представляет угрозу для более чем 657 млн человек в 39 странах мира, которые нуждаются в профилактической химиотерапии для предотвращения распространения этой паразитарной инвазии.
• Лимфатический филяриоз можно элиминировать, прекратив распространение инфекции путем ежегодного проведения курсов профилактической химиотерапии безопасными комбинированными препаратами. С этой целью начиная с 2000 г. было в совокупности проведено более 9,7 млрд курсов терапии.
• В 2018 г. численность зараженных лимфатическим филяриозом составляла 51 млн человек, что на 74% меньше, чем в 2000 г., когда была начата Глобальная программа ВОЗ по элиминации лимфатического филяриоза.
• Благодаря успешной реализации стратегий ВОЗ 871 млн человек больше не нуждаются в профилактической химиотерапии.
• Для облегчения страданий больных лимфатическим филяриозом и предупреждения их дальнейшей инвалидизации может успешно применяться комплекс основных рекомендованных видов помощи.

Общая информация

Лимфатический филяриоз, известный как слоновость, относится к числу забытых тропических болезней. Инвазия происходит в результате передачи паразитов человеку при укусе комара. Заражение обычно имеет место в детском возрасте и наносит скрытый вред лимфатической системе.

На дальнейших этапах жизни проявляются болезненные и сильно обезображивающие видимые симптомы патологии, в частности лимфатический отек, слоновость и опухание мошонки, которые могут приводить к стойкой инвалидности. Помимо ограничения физических возможностей болезнь влечет за собой психические, социальные и финансовые проблемы, которые усугубляют стигматизацию лиц, страдающих лимфатическим филяриозом, и ведут к обнищанию.

В 2023 г. 657 млн человек в 39 странах проживали в районах, в которых для предотвращения распространения инвазии необходимо проводить профилактическую химиотерапию.

Исходная численность людей, затронутых лимфатическим филяриозом во всем мире, оценивалась на уровне 25 млн мужчин, страдающих гидроцеле, и более 15 млн больных лимфатическим отеком. Эти хронические проявления болезни по-прежнему имеются как минимум у 36 млн человек. Элиминация лимфатического филяриоза может предотвратить неоправданные страдания людей и будет способствовать сокращению масштабов нищеты.

Возбудитель болезни и механизм ее передачи

Причиной лимфатического филяриоза является инвазия паразитов, относящихся к нематодам (круглым червям) семейства Filarioidea. Существует три вида таких нитеподобных филяриозных червей:

• Wuchereria bancrofti, которые вызывают 90% всех случаев заболевания;
• Brugia malayi, которые вызывают большую часть остальных случаев;
• Brugia timori, которые также являются патогенными.

Взрослые черви размножаются в лимфатических сосудах и нарушают нормальное функционирование лимфатической системы. Продолжительность их жизни составляет примерно 6–8 лет, в течение которых они производят миллионы циркулирующих в крови микрофилярий (незрелых личинок).

Комары заражаются микрофиляриями в результате всасывания крови инфицированного хозяина при укусе. В организме комара микрофилярии превращаются в инвазионных личинок. Когда инфицированный комар кусает человека, зрелые личинки паразита откладываются на коже, откуда они могут проникать в организм. Затем личинки мигрируют в лимфатические сосуды, где они развиваются во взрослых особей, продолжая таким образом цикл передачи инвазии.

Лимфатический филяриоз передается различными видами комаров, в частности комаром Culex, широко распространенным в городских и пригородных районах; Anopheles, обитающим главным образом в сельских районах; и Aedes, который в основном встречается на эндемичных по данному заболеванию островах Тихого океана.

Симптомы

Инвазия лимфатического филяриоза вызывает бессимптомные, острые и хронические состояния. Большинство инвазий бессимптомны и протекают без внешних признаков, способствуя при этом передаче паразита. Такие бессимптомные инвазии тем не менее причиняют вред лимфатической системе и почкам и оказывают воздействие на иммунную систему организма.

Когда лимфатический филяриоз переходит в хроническое состояние, развивается лимфатический отек (опухание тканей) или слоновость (утолщение кожи/тканей) конечностей и гидроцеле (отек мошонки). Нередко поражаются молочные железы и гениталии. Такие деформации тела часто вызывают социальную стигматизацию больных, негативно сказываются на их психическом здоровье, а также приводят к потере возможностей для заработка и повышают медицинские расходы пациентов и ухаживающих за ними лиц. Социально-экономическое бремя изоляции и нищеты очень велико.

На фоне хронического лимфатического отека или слоновости часто возникают острые приступы локального воспаления кожных покровов, лимфатических узлов и лимфатических сосудов. В ряде случае такие приступы обусловлены иммунной реакцией организма на присутствие паразита. Большинство из них вызваны вторичной бактериальной инфекцией кожных покровов, развивающейся из-за частичной утраты нормальных защитных способностей организма в результате нарушений в работе лимфатической системы. Такие острые приступы подрывают силы и здоровье, могут длиться неделями и являются основной причиной утраты дохода среди лиц, страдающих лимфатическим филяриозом.

Лечение

Элиминация лимфатического филяриоза может быть достигнута путем прекращения распространения инвазии с помощью профилактической химиотерапии. В качестве стратегии профилактической химиотерапии для элиминации лимфатического филяриоза ВОЗ рекомендует массовое применение лекарств (МПЛ). МПЛ заключается в ежегодном предоставлении дозы лекарственных препаратов всем представителям подвергающегося риску населения. Применяемые препараты ограниченно воздействуют на взрослых паразитов, но эффективно уменьшают плотность микрофилярий в кровотоке и предотвращают передачу паразитов комарам.

Рекомендуемая схема МПЛ зависит от распространенности других эндемических филяриозных инвазий наряду с лимфатическим филяриозом. ВОЗ рекомендует следующие схемы МПЛ:

• только альбендазол (400 мг) дважды в год в районах с эндемическим лоаозом;
• ивермектин (200 мкг/кг) с альбендазолом (400 мг) в странах, в которых распространен онхоцеркоз;
• цитрат диэтилкарбамазина (DEC) (6 мг/кг) и альбендазол (400 мг) в странах, в которых онхоцеркоз отсутствует; и
• ивермектин (200 мкг/кг) в сочетании с цитратом диэтилкарбамазина (DEC) (6 мг/кг) и альбендазолом (400 мг) в странах, в которых отсутствует онхоцеркоз и выполняются другие условия для проведения соответствующих программ.

Результативность МПЛ зависит от эффективности схемы и уровня охвата (доли получающих препараты в общей массе населения). МПЛ по двухкомпонентной схеме позволяет прервать цикл передачи паразита при условии ежегодного повторения терапии в течение как минимум 4–6 лет и эффективного охвата всего подвергающегося риску населения. В ряде отдельных районов для прерывания цикла передачи паразита также практикуется обогащение соли цитратом диэтилкарбамазина.

В начале реализации Глобальной программы по элиминации лимфатического филяриоза (ГПЭЛФ) 81 страна считалась эндемичной по лимфатическому филяриозу. В ходе дальнейшего анализа эпидемиологических данных был сделан вывод о том, что на территории 10 из этих стран профилактическая химиотерапия не требуется. За период с 2000 по 2023 г. по меньшей мере в 71 стране было проведено в совокупности 9,7 млрд курсов терапии, которыми хотя бы один раз было охвачено более 943 млн человек, благодаря чему во многих местах масштабы передачи инвазии существенно сократились. В районах, в которых распространенность инвазии перестала превышать пороговый уровень, численность нуждающегося в МПЛ населения уменьшилась на 58,6% (871 млн человек). Общая экономическая выгода от осуществления программы в 2000–2007 гг., по скромным оценкам, составила 24 млрд долл. США. Согласно расчетам, благодаря лечебным мероприятиям, проведенным до 2015 г., прошедшие терапию группы населения смогли в дальнейшей жизни избежать экономических потерь в размере не менее 100,5 млрд долл. США.

В настоящее время 21 страна и территория (Бангладеш, Бразилия, Камбоджа, Острова Кука, Египет, Кирибати, Лаосская Народно-Демократическая Республика, Мальдивы, Малави, Маршалловы Острова, Ниуэ, Палау, Шри-Ланка, Таиланд, Тимор-Лешти, Того, Тонга, Вануату, Вьетнам, Уоллис и Футуна и Йемен) признаны элиминировавшими лимфатический филяриоз как проблему общественного здравоохранения. К 2023 г. 14 стран успешно осуществили рекомендованные стратегии, прекратили массовое лечение и находятся под наблюдением для подтверждения элиминации болезни. Профилактическая химиотерапия все еще требуется в 39 странах, и на конец 2023 г. в шести из них мероприятиями МПЛ не были охвачены все эндемичные районы.

Ведение пациентов

Ведение пациентов и предупреждение инвалидности имеют важнейшее значение для улучшения состояния здоровья населения и входят в состав основных видов помощи, которая должна оказываться медицинскими учреждениями для обеспечения стабильно положительной динамики. Улучшение состояния большинства пациентов с гидроцеле может быть достигнуто путем хирургического вмешательства. Клиническую тяжесть и прогрессирование болезни, включая острые воспалительные приступы, можно уменьшать и предотвращать с помощью простых мер гигиены, ухода за кожей, упражнений и приподнятия пораженных конечностей. Страдающие лимфатическим отеком нуждаются в непрерывной помощи на протяжении всей жизни, как для контроля проявлений болезни, так и для предупреждения ее прогрессирования.

ГПЭЛФ призвана обеспечить доступ каждого человека с соответствующими хроническими проявлениями лимфатического филяриоза к базовому комплексу видов помощи во всех районах распространения заболевания и тем самым содействовать облегчению страданий и улучшению качества жизни таких пациентов.

Достижение целей по элиминации лимфатического филяриоза возможно при условии обеспечения затронутых им людей следующими основными видами помощи:

• лечение приступов аденолимфангита (АДЛ);
• обучение пациентов простым приемам, позволяющим контролировать лимфатический отек и предупреждать прогрессирование заболевания и возникновение изнурительных воспалительных приступов АДЛ;
• хирургическое лечение гидроцеле; и
• лечение инвазии.

Борьба с переносчиками

В качестве дополнительной стратегии ВОЗ рекомендует принимать меры по борьбе с распространением комаров. Они направлены на снижение интенсивности передачи лимфатического филяриоза и других инфекций, переносимых комарами. В зависимости от вида переносчика паразитарной инвазии для защиты людей от заражения могут применяться такие средства, как обработанные инсектицидами прикроватные сетки, инсектициды остаточного действия, распыляемые внутри помещений, или средства индивидуальной защиты. Использование обработанных инсектицидом сеток в районах, в которых основным переносчиком филяриоза является Anopheles, позволяет более эффективно противодействовать передаче инвазии при проведении МПЛ и по окончании этих мероприятий. Как показал опыт, борьба с переносчиками инфекции в некоторых районах способствовала элиминации лимфатического филяриоза при отсутствии широкомасштабной профилактической химиотерапии.

Деятельность ВОЗ

В резолюции WHA50.29 Всемирная ассамблея здравоохранения призвала государства-члены к элиминации лимфатического филяриоза как проблемы общественного здравоохранения. После этого ВОЗ в 2000 г. приступила к осуществлению Глобальной программы по элиминации лимфатического филяриоза (ГПЭЛФ).  

Стратегия ВОЗ опирается на два основных компонента:

• прекращение распространения инвазии путем ежегодного проведения широкомасштабного лечения всех людей, отвечающих критериям лечения, в областях и районах распространения заболевания; и
• уменьшение тяжелой симптоматики лимфатического филяриоза за счет оказания комплекса основных рекомендованных мер помощи.

В 2020 г. в рамках ГПЭЛФ были сформулированы следующие целевые показатели, включенные в Дорожную карту по борьбе с забытыми тропическими болезнями (2021–2030 гг.):

• 58 (80%) эндемичных стран соответствуют критериям подтверждения элиминации лимфатического филяриоза в качестве проблемы общественного здравоохранения, как по стабильной динамике показателей инфицирования на уровне ниже целевых пороговых значений на протяжении не менее четырех лет после окончания массового применения лекарств (МПЛ), так и по обеспеченности всех районов с выявленными пациентами базовым комплексом услуг помощи;
• в 72 (100%) эндемичных странах осуществляется эпиднадзор по окончании МПЛ либо после подтверждения элиминации; и
• общая численность населения, нуждающегося в МПЛ, снижена до нуля.