Основные факты
- Возбудителем тунгиоза являются взрослые самки песчаных блох, которые проникают в кожные покровы, преимущественно стоп.
- Тунгиоз широко известен как «pulga de areia», «niguá», «pique», «bicho do pé», «bichodo porco», «jatecub», «jigger», «sand flea» или «chigoe».
- Он вызывает сильную боль и зуд, затруднения при ходьбе, расстройства сна и нарушения концентрации внимания в школе и на работе.
- Тунгиоз может быть связан с абсцессами, вызванными вторичными бактериальными инфекциями.
- Он распространен среди маргинализированных групп населения с ограниченными ресурсами в тропических районах Карибского бассейна, Южной Америки и Африки к югу от Сахары.
- Инфекции подвержены как животные, так и люди.
Обзор
Возбудителем тунгиоза является взрослая самка песчаной блохи, Tunga penetrans. Личинки и куколки развиваются в сухой почве в затененных местах, в основном в спальных помещениях жилищ с неизолированным земляным полом, где происходит большинство случаев передачи инфекции. Проникнувшая в кожу блоха вызывает воспаление, боль и зуд, затруднения при ходьбе, расстройства сна и нарушения концентрации внимания в школе и на работе. Тунгиоз – это зооноз, который поражает как людей, так и животных.
Единственным лекарственным препаратом, продемонстрировавшим высокую эффективность и безопасность, является NYDA® – комбинация диметиконовых масел. Для борьбы с этой болезнью необходимо применять подход «Единое здоровье»: лечение пациентов, а также опрыскивание полов инсектицидами или их изоляция, ежедневное мытье ног с мылом и лечение всех зараженных животных, принадлежащих затронутым семьям.
Масштабы проблемы
T. penetrans распространена в тропических и субтропических районах Карибского бассейна, Южной Америки и Африки к югу от Сахары. В районах с благоприятными условиями для передачи тунгиоза живет более одного миллиарда человек, но регулярный эпиднадзор не проводится ни в одной стране, поэтому фактическое бремя болезни неизвестно. Тем не менее, по данным обследований, распространенность болезни в эндемичных общинах составляет от 7% до 63%, т. е. ее распределение неоднородно.
Кто подвергается риску?
В группу высокого риска входят пожилые люди и дети в возрасте от 5 до 14 лет, особенно мальчики. Инвалиды также крайне уязвимы к инфекции.
Тунгиоз находит благодатную почву для распространения в местах с тяжелыми жизненными условиями, например в деревнях, расположенных на побережье в отдаленных районах, общинах в сельской глубинке и трущобах больших городов. В этих условиях беднейшие слои населения несут самое тяжелое бремя болезни.
Признаки и симптомы
Тунгиоз диагностируется при визуальном осмотре: живые блохи выглядят как беловатые круги разного размера с темной точкой в центре, которые со временем темнеют и, когда блохи погибают, становятся полностью черными. В районах, где болезнь является эндемической, пораженные лица, даже дети, обычно знают, есть ли у них тунгиоз. Большинство пораженных людей пытаются извлечь блох, оставляя типичную круглую область поражения, часто с почерневшими остатками мертвой блохи. Это явный признак недавнего заражения.
Тунгиоз переходит в острую и хроническую форму под воздействием воспалительной реакции вокруг мест проникновения в кожу самок песчаной блохи, которая усугубляется бактериальной суперинфекцией. В острой фазе покраснения, отечность, шелушение кожи, боль и зуд носят хронический характер. Зуд провоцирует расчесывание очагов поражения, что, в свою очередь, способствует развитию бактериальной суперинфекции. Часто развиваются абсцессы, иногда захватывающие обширные участки.
Наиболее распространенным местом заражения являются стопы, хотя заражение может произойти на любом участке тела человека. Кроме того, имеются сведения о поражениях буллезного типа. К хроническим осложнениям относятся трещины, язвы, лимфангит, лимфатический отек, иррадиирущий неврит, деформация и выпадение ногтей, а также некроз тканей. Они приводят к боли, инвалидности, обезображиванию и калечащим поражениям стоп, вызывая характерные изменения в походке страдающих тунгиозом людей.
Передача инфекции
Основным местом передачи инфекции являются спальные помещения жилищ с неизолированным земляным полом, где личинки и куколки развиваются из отложенных яиц. Взрослая самка песчаной блохи внедряется в кожу и по мере развития яиц увеличивается в размере в 2000 раз. Самка блохи обычно живет 4–6 недель, в течение которых яйца выводятся и попадают на землю. Распространенными местами заражения являются пальцы ног, подошва, боковые края стопы и пятки – на стопы приходится 99% всех поражений.
В некоторых районах резервуарами для инфекции человека являются несколько видов млекопитающих. В сельской местности это преимущественно свиньи и крупный рогатый скот, а в городских общинах с ограниченными ресурсами – собаки, кошки и крысы. В некоторых районах инфекция может передаваться и без животного резервуара при контакте кожи с почвой или полом, где развились взрослые особи песчаной блохи.
Воздействие
Проникнувшая в кожу блоха вызывает воспаление, сопровождающееся сильной болью и зудом. Это нарушает сон и концентрацию внимания в школе и на работе. Пациенты с большим количеством внедрившихся блох испытывают затруднения при ходьбе из-за обезображенных и деформированных стоп, зачастую с выпавшими ногтями. Лица с тунгиозом подвергаются стигматизации и социальной изоляции и имеют низкое качество жизни. У детей с тунгиозом наблюдаются когнитивные нарушения и более низкая успеваемость в школе. Ослабленное физическое состояние взрослых членов семьи может негативно сказываться на экономике домохозяйств. Бактериальная суперинфекция может приводить к опасным для жизни осложнениям, таким как септицемия, столбняк и гангрена.
Лечение
В эндемичных районах механическое извлечение проникнувших в кожу песчаных блох является обычным актом отчаяния. Как правило, это делают сами пациенты или лица, осуществляющие уход за ними. Проникшие в кожу паразиты удаляются в нестерильных условиях с помощью таких приспособлений, как палочки, шпильки для волос, шипы, булавки, швейные иглы и ножницы. Эта процедура болезненна и травмирует детей. Удаление блох может вызывать очаговое воспаление кожи в том случае, если нарушить целостность паразита и занести патогенные бактерии, что приводит к дальнейшей суперинфекции раны. Приспособления часто впоследствии используются несколькими людьми, что связано с риском передачи таких заболеваний, как гепатит В (HBV), гепатит С (HCV) или даже ВИЧ-инфекция.
Механическое извлечение паразита должно проводиться только с помощью хирургических инструментов опытным медперсоналом в стерильных условиях. После извлечения песчаных блох на рану необходимо наложить соответствующую повязку, проверить статус вакцинации против столбняка и при наличии показаний провести повторную вакцинацию.
Местное лечение с использованием смеси из двух диметиконовых масел с низкой вязкостью (NYDA®) является высокоэффективным и безопасным.
Профилактика и контроль
Основным фактором риска заражения тунгиозом является крайняя нищета, которая лежит в основе поведения, подвергающего людей риску инфицирования. Это включает проживание в жилищах с неизолированным земляным полом, нерегулярное мытье ног и неиспользование мыла при мытье. В некоторых общинах заражение также связано с наличием собак или свиней.
Таким образом, устойчивое снижение числа случаев тунгиоза и связанной с ним заболеваемости может быть достигнуто только с помощью подхода «Единое здоровье», предполагающего изменение поведения в сторону более широкого использования мыла при ежедневном мытье ног, опрыскивание полов инсектицидами или их изоляцию, лечение животных, являющихся резервуарами инфекции человека, и лечение людей.
Регулярное применение репеллента на основе кокосового масла эффективно предотвращает проникновение блох в кожу. При нанесении репеллента на стопы дважды в день риск связанной с тунгиозом заболеваемости быстро снижается и через 8–10 недель приближается к нулю. Риск заболеваемости значительно снижается даже в случае перерывов в применении репеллента.
Проблемы
Основной проблемой является недостаток финансирования и внимания к этой болезни со стороны правительств и финансирующих организаций. Как следствие этого, ни одна страна не знает ни своего бремени болезни, ни ее территориального распределения. Высокоэффективное лечение диметиконом в эндемичных странах недоступно, а безопасные и эффективные альтернативные варианты не изучены в достаточной мере; экспериментальные исследования для определения эффективных профилактических мероприятий также не проводятся.
Деятельность ВОЗ
В мае 2013 г. на шестьдесят шестой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения было решено активизировать и интегрировать меры по борьбе с забытыми тропическими болезнями, такими как тунгиоз, а также предусмотреть вложение ресурсов в целях улучшения здоровья и повышения социального благополучия затронутых групп населения. ВОЗ осуществляет взаимодействие с государствами-членами и партнерами в целях обеспечения выполнения резолюции WHA66.12. В 2022 г. ВОЗ опубликовала Рамочную программу по борьбе с кожными ЗТБ для содействия интеграции различных кожных заболеваний. Тунгиоз включен в этот документ и в Дорожную карту по борьбе с ЗТБ в целях усиления эпиднадзора и повышения значимости этой болезни.