Datos y cifras
- La adquisición de resistencia al dolutegravir, el fármaco antirretrovírico de elección, puede ser superior a la prevista, especialmente en los individuos que han sido tratados durante un periodo largo.
- Pese a que esta resistencia puede manifestarse, el dolutegravir es un medicamento sumamente eficaz para el tratamiento del VIH, y más del 90% de los pacientes logran suprimir de manera sostenida la carga vírica si observan el tratamiento.
- La resistencia al dolutegravir hace aún más urgente la necesidad de realizar estudios normalizados para conocer la prevalencia y los patrones de las mutaciones resistentes a este fármaco y sus determinantes clínicos asociados.
- A medida que se amplía el uso del tratamiento antirretrovírico (TAR) con dolutegravir, es imprescindible permanecer alerta para prevenir y vigilar la farmacorresistencia del VIH en los lactantes con un diagnóstico reciente de infección por este virus.
- La prevalencia de la resistencia asociada a la profilaxis previa a la exposición (PPrE) (definida como la resistencia al tenofovir y/o a la lamivudina) es baja en las personas que contraen la infección durante la PPrE con tenofovir. Sin embargo, la prevalencia de la resistencia al tenofovir y/o a la lamivudina es más de 10 veces superior si la PPrE se inicia durante una infección aguda por el VIH no diagnosticada.
- Para poner fin a la farmacorresistencia del VIH, es necesario disponer de los medicamentos antirretrovíricos óptimos, mantener a los pacientes bajo atención médica y asegurarse de que siguen el tratamiento, aumentar el acceso a las pruebas de medición de la carga vírica y su uso, y cambiar rápidamente de esquema terapéutico si se confirma que el tratamiento no ha sido eficaz.
Panorama general
Durante la última década se ha registrado un aumento sin precedentes del uso de tratamientos antirretrovíricos (TAR) a escala mundial, que han salvado la vida a decenas de millones de personas con infección por el VIH/sida. A finales de diciembre de 2022, 29,8 millones de personas recibían TAR, lo que representa un incremento con respecto a los 7,7 millones registrados en 2010.
El creciente uso de fármacos contra el VIH ha ido acompañado de la aparición de farmacorresistencias en el virus, cuyos niveles han aumentado constantemente en los últimos años.
Las farmacorresistencias del VIH se deben a modificaciones en su estructura genética que afectan a la capacidad de los medicamentos de bloquear su replicación y que pueden hacer que todos los antirretrovíricos, incluidos los de las clases más recientes, pierdan parcial o totalmente su actividad contra el virus. La consecuencia de esta pérdida de eficacia resultante de las resistencias (1) es el aumento de las infecciones por el VIH y de la morbimortalidad asociada a ellas (2).
Magnitud del problema
Gracias a la vigilancia de la farmacorresistencia del VIH, los países obtienen datos para optimizar los resultados del tratamiento de cada paciente y de los distintos grupos poblacionales. La OMS recomienda a los países que realicen sistemáticamente estudios sobre esta resistencia en distintos grupos poblacionales, incluidos los adultos, los niños y adolescentes, y las personas con diagnóstico de infección por VIH a las que se les administra PPrE.
En el informe breve de la OMS de 2024 sobre la farmacorresistencia del VIH se ofrece un resumen de la información reciente sobre esta cuestión, con especial atención a la farmacorresistencia del VIH en la era de los inhibidores de la transferencia de cadenas por la integrasa para la prevención y el tratamiento del VIH.
Farmacorresistencia adquirida por el VIH
La supresión de la carga vírica, que es el objetivo del tratamiento de la infección por el VIH, contribuye considerablemente a prevenir la aparición de resistencias en el virus, pues se ha observado que alcanzarla y mantenerla reduce la probabilidad de que aparezcan estas resistencias.
Como se señala en el informe breve de la OMS de 2024 sobre la farmacorresistencia del VIH, todavía se tienen pocos datos a escala mundial sobre la aparición de resistencias al dolutegravir en este virus. Sin embargo, en los datos sobre cohortes que se han publicado se ha observado resistencia al dolutegravir en hasta el 4,8% de los participantes sin supresión vírica. Según unos estudios recientes respaldados por el Plan de Emergencia del Presidente de los Estados Unidos para el Alivio del Sida realizados en cuatro países de ingreso bajo y mediano, la prevalencia estimada de la resistencia al dolutegravir en las personas con una viremia detectable a las que se les administra un TAR que contiene este fármaco oscila entre el 3,9% en las que no han alcanzado la supresión vírica y que han sido tratados con un TAR durante al menos 9 meses y el 19,6% en los individuos que han sido tratados durante un periodo largo. Es preciso obtener más datos en estudios normalizados sobre la farmacorresistencia adquirida por el VIH y en estudios observacionales de cohortes (longitudinales) precedentes de países de todas las regiones para conocer mejor los factores de riesgo y los patrones de aparición de la farmacorresistencia en las personas que siguen un TAR con dolutegravir.
La OMS recomienda a los países que pongan en marcha una vigilancia sistemática de la farmacorresistencia adquirida por el VIH en adultos, niños y adolescentes que reciben TAR mediante pruebas para determinar la carga vírica en muestras de pacientes, estudios en centros de tratamiento con TAR o estudios de vigilancia centinela. El método utilizado dependerá de la cobertura nacional de las pruebas de medición de la carga vírica, de la disponibilidad de datos demográficos desidentificados y de la financiación disponible.
Farmacorresistencia del VIH previa al tratamiento
En algunas personas se detectan resistencias antes de comenzar el tratamiento. En ocasiones, los virus que infectaron a la persona ya tenían este tipo de resistencias y, en otras, las adquirieron durante tratamientos previos.
La OMS recomienda llevar a cabo una vigilancia de la farmacorresistencia del VIH en los adultos que inician o reanudan un TAR y en los lactantes sin tratamiento previo en los que se inicia un TAR para ayudar a seleccionar de forma óptima los tratamientos de primera línea.
En los datos presentados por once países a la OMS sobre la prevalencia de la farmacorresistencia del VIH al dolutegravir previa al tratamiento entre adultos que iniciaban el TAR se observó que solo un país detectó resistencias a este fármaco, con una prevalencia muy baja (del 0,2%), que se atribuyó a una mutación no polimórfica poco frecuente de la integrasa. Sin embargo, esos estudios se llevaron a cabo antes de que se introdujera el dolutegravir o durante las primeras etapas de la transición en esos países y, por lo tanto, no pueden aportar evidencia de la ausencia de resistencia al dolutegravir en los grupos poblacionales que inician o reanudan un TAR mientras se mantenga y amplíe el TAR con este fármaco.
En cuanto a la rilpivirina, los niveles de resistencia previa al tratamiento con este fármaco en las personas que inician un TAR sin exposición previa a medicamentos antirretrovíricos han oscilado entre el 0,0 % (intervalo de confianza del 95%: 0,0-9,4%) registrado en Tayikistán en 2016 y un máximo del 16,6 % (intervalo de confianza del 95%: 11,2-24,0%) observado en Eswatini. Estos datos parecen indicar que, si la rilpivirina se utilizara en combinación con el cabotegravir como TAR de acción prolongada, en algunos lugares sería necesario realizar pruebas de medición de la farmacorresistencia del VIH previa al tratamiento para identificar a las personas en las que el virus no presenta resistencia a la rilpivirina, ya que las mutaciones que confieren esta resistencia presentes en los virus antes del tratamiento son un factor de riesgo que puede impedir la supresión vírica en las personas tratadas con cabotegravir de acción prolongada en combinación con rilpivirina.
Hasta la fecha, solo un país ha notificado datos sobre la farmacorresistencia del VIH en lactantes, obtenidos en un estudio, después de introducir esquemas terapéuticos que contienen dolutegravir. En esos datos se informa de un lactante con resistencia a este fármaco cuya madre había estado recibiendo TAR con dicho fármaco.
La vigilancia de la farmacorresistencia del VIH en los lactantes con diagnóstico reciente de infección por este virus que no han recibido tratamiento previo sigue siendo muy pertinente mientras se administren TAR con dolutegravir, y es necesario ampliar la realización de estos estudios. Además, el control eficaz de la carga vírica elevada entre las embarazadas y las mujeres durante la lactancia es fundamental para prevenir la transmisión del VIH a los lactantes.
Profilaxis previa a la exposición para la prevención de la infección por el VIH
Muchas personas que corren un alto riesgo de exposición al VIH toman medicamentos para reducir la posibilidad de contraer esta infección. La OMS recomienda ofrecer un tratamiento profiláctico previo a la exposición (profilaxis previa a la exposición o PPrE) como opción adicional para prevenir el VIH.
La infección por el VIH es poco frecuente en las personas que toman PPrE. Sin embargo, la aparición de la farmacorresistencia es común en las personas que se infectan por el VIH a pesar de la PPrE, lo cual podría reducir las opciones terapéuticas contra el virus si este resiste la acción de varios antirretrovíricos utilizados tanto preventivamente como para tratar la infección.
En una revisión bibliográfica publicada en el informe de la OMS de 2024 sobre la farmacorresistencia del VIH, de los 310 pacientes en los que se produjo seroconversión durante la administración por vía oral de PPrE con tenofovir entre 2020 y 2023 en entornos clínicos, el 20% presentaba farmacorresistencia al tenofovir o la lamivudina, con una prevalencia más de 10 veces superior si la PPrE se había iniciado durante una infección no diagnosticada.
Aunque el riesgo de contraer el VIH se reduce sustancialmente en los usuarios de la PPrE con cabotegravir de acción prolongada, hasta la fecha se han notificado 10 casos de farmacorresistencia a los inhibidores de la integrasa en personas a quienes se les había administrado una PPrE con cabotegravir de acción prolongada, y en los 10 casos se encontraron mutaciones que conferían resistencia cruzada al dolutegravir.
Para cerciorarse de que los fármacos empleados para prevenir o tratar la infección por el VIH son eficaces, la OMS recomienda que los países realicen estudios nacionales representativos que permitan determinar los niveles de farmacorresistencia en las personas que inician el tratamiento, las que ya lo toman y las que toman profilaxis previa a la exposición y, aun así, se infectan.
Respuesta de la OMS
Reducir al mínimo la aparición y la propagación de las farmacorresistencias del VIH es un objetivo esencial de la respuesta más amplia a escala mundial a la resistencia a los antimicrobianos y exige una acción coordinada en todos los sectores gubernamentales y niveles de la sociedad.
En el Plan de Acción Mundial de la OMS sobre la Farmacorresistencia del VIH (2017-2021), que está armonizado con el Plan de Acción Mundial sobre la Resistencia a los Antimicrobianos y la estrategia de lucha contra la farmacorresistencia del VIH, actualizada en 2021, se explican las principales medidas que las partes interesadas nacionales y mundiales pueden aplicar para prevenir la farmacorresistencia del VIH, vigilarla, actuar frente a ella y seguir avanzando hacia el logro de las metas mundiales de control de la epidemia de infección por el VIH de aquí a 2030. Son las siguientes:
- Prevención y respuesta: llevar a cabo intervenciones de alto impacto para prevenir las farmacorresistencias en el VIH y actuar frente a ellas, en particular favoreciendo los esquemas antirretrovíricos con dolutegravir, haciendo un seguimiento de la prestación de atención a las personas infectadas por el VIH y aplicando estrategias encaminadas a garantizar el suministro ininterrumpido de medicamentos.
- Seguimiento y vigilancia: obtener datos de calidad sobre la farmacorresistencia del VIH y la prestación de servicios en relación con este virus mediante la realización periódica de estudios y la ampliación de las pruebas sistemáticas de medición de la carga vírica y de la farmacorresistencia.
- Investigación e innovación: fomentar estudios pertinentes e innovadores que ayuden a reducir más la farmacorresistencia del VIH y, de ese modo, aporten un mayor beneficio para la salud pública.
- Capacidad de laboratorio: apoyar y ampliar el uso de las pruebas de medición de la carga vírica y crear capacidad para vigilar la farmacorresistencia del VIH.
- Gobernanza y mecanismos habilitadores: velar por la implicación de los países, la acción coordinada, la promoción y la financiación sostenible para apoyar las medidas adoptadas contra la farmacorresistencia del VIH.
En el informe de la OMS sobre el Plan de Acción Mundial sobre la Farmacorresistencia del VIH (2017-2021) se resumen los éxitos, los efectos y las deficiencias del plan por medio de indicadores preestablecidos y entrevistas cualitativas a las principales partes interesadas en todos los niveles. El informe ofrece un resumen de los resultados de la evaluación y allana el camino para la elaboración de un plan de acción mundial unificado para la farmacorresistencia del VIH, las hepatitis víricas y las infecciones de transmisión sexual.
Referencias bibliográficas
- Silvia Bertagnolio, Lucas Hermans, et al. Clinical Impact of Pretreatment Human Immunodeficiency Virus Drug Resistance in People Initiating Nonnucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor–Containing Antiretroviral Therapy: A Systematic Review and Meta-analysis, The Journal of Infectious Diseases, Volume 224, Issue 3, 1 August 2021, páginas 377–388, https://doi.org/10.1093/infdis/jiaa683.
- Andrew N Phillips, John Stover, et al. Impact of HIV Drug Resistance on HIV/AIDS-Associated Mortality, New Infections, and Antiretroviral Therapy Program Costs in Sub–Saharan Africa, The Journal of Infectious Diseases, Volume 215, Issue 9, 1 May 2017, páginas 1362–1365, https://doi.org/10.1093/infdis/jix089.