重要事实
- 流产是一种常见的卫生干预措施。安全的流产应当采用世卫组织推荐的适合孕期的方法，并由具有必要技能的人员操作。
- 10例意外妊娠中有6例以人工流产方式终止。
- 大约45%的流产是不安全的，其中97%发生在发展中国家。
- 不安全流产是孕产妇死亡和发病的一个主要但可预防的原因。它可能导致身心健康方面的并发症并给女性、社区和卫生系统带来社会和经济负担。
- 无法获得安全、及时、负担得起和尊重人的流产护理是一个重要的公共卫生和人权问题。
概述
全世界每年发生约7300万例人工流产。所有意外妊娠中的十分之六（61%）以及所有妊娠中的十分之三（29%）以人工流产方式终止(1)。
全面的流产护理被列入世卫组织2020年公布的基本卫生服务清单。流产是一种简单的卫生保健干预措施，可以由广泛的卫生工作者通过药物或外科手术进行有效管理。在妊娠最初12周内，孕妇也可以在医疗卫生机构之外（例如，在家中）安全地自行进行全部或部分药物流产。为此，妇女必须能够获得准确的信息、高质量的药物以及训练有素的卫生工作者的协助（如果她在此过程中需要或想要的话）。
全面的流产护理包括提供信息、流产管理和流产后护理。范围涵盖与小产（即自然流产和过期流产）、人工流产（通过医疗或手术手段蓄意中断进行中的妊娠）、不完全流产以及胎儿死亡（宫内胎儿死亡）有关的护理。本实况报道中的信息侧重于与人工流产有关的护理。
问题的范围
如果采用世卫组织推荐的适合孕期的方法，并由具有必要技能的人员操作，则流产是一种安全的卫生保健干预措施。
但如果意外怀孕的人面临障碍，无法获得安全、及时、负担得起、地理上可及、尊重人且无歧视的流产服务，便往往会求助于不安全的流产做法。
据2010-2014年的估计数据显示，不安全的人工流产比率为45%。在所有不安全流产中，三分之一是在最不安全的条件下，即由未经培训的人员使用危险的侵入性方法进行。
发展中国家占不安全流产负担的97%。据估计，全球一半以上不安全流产发生在亚洲，其中大多数发生在南亚和中亚。在拉丁美洲和非洲，大多数（约四分之三）流产是不安全的。在非洲，近一半流产发生在最不安全的环境中(2)。
无法获得优质流产护理的后果
无法获得安全、负担得起、及时和尊重人的流产护理，以及与流产有关的污名，对妇女生命全程中的身心健康构成威胁。
无法获得高质量的流产护理有可能侵犯妇女和女童的一系列人权，包括生命权；享有可达到的最高标准身心健康的权利；享受科学进步及其应用之惠益的权利；自由且负责任地决定子女数量、生育间隔和生育时间的权利；不受酷刑、残忍、非人道和有辱人格的待遇或惩罚的权利；
每年4.7%-13.2%的孕产妇死亡可归因于不安全流产(3)。在发达区域，据估计，每10万例不安全流产中有30例死亡。在发展中区域，这一数字上升到每10万例不安全流产中有220例死亡(2)。2012年的估计数据表明，仅在发展中国家，每年就约有700万名妇女因不安全流产引起的并发症而住院接受治疗(4)。
与不安全流产相关的身体健康风险包括：
- 不完全流产（未从子宫中取出或排出所有胚胎组织）；
- 大出血；
- 感染;
- 子宫穿孔（利器刺穿子宫所致）；和
- 由于将危险物体插入阴道或肛门而对生殖道和内脏器官造成损伤。
限制流产的法规可能造成痛苦和耻辱，并有可能侵犯妇女和女童的人权，包括隐私权以及不受歧视和享有平等的权利，同时也会给妇女和女童带来经济负担。迫使妇女去异地寻求合法护理，或施加强制性咨询或等待期的规定，会导致收入损失和其他经济费用，并可能使资源匮乏的妇女无法获得流产服务(5,6)。
2006年的估计数据显示，不安全流产并发症使发展中国家卫生系统每年用于流产后治疗的费用达5.53亿美元。此外，与不安全流产有关的长期残疾给家庭收入造成的损失达9.22亿美元(8)。国家和卫生系统可以通过进一步普及现代避孕手段和高质量人工流产服务来节省大量资金(6,7)。
自2021年以来的一系列范围审查表明，流产法规（通过与生育率挂钩）会影响妇女的教育、就业以及对国内生产总值增长的积极贡献。流产的法律地位也会影响儿童的教育结果，以及他们日后在劳动力市场中的收入。例如，使流产合法化——通过减少意外怀孕的数量，使孩子更可能在父母的渴望中出生——可能关系到父母对子女的更多投资，包括在女童的学校教育方面(7)。
扩大优质流产护理
有证据表明，限制提供流产服务并不能减少流产数量(1)；但确实会影响到妇女和女童能否获得安全体面的流产服务。在有法律严格限制流产的国家，不安全流产的比例明显高于法律限制较少的国家(2)。
妨碍获得安全和尊重人的流产服务的因素包括费用高昂，寻求流产服务的人和卫生保健人员遭受污名，以及某些卫生工作者出于个人良心或宗教信仰拒绝提供流产服务。此外，没有医学根据的限制性法律和要求，包括对流产予以刑事定罪、施加强制等待期、提供有偏见的信息或咨询、要求第三方授权以及限制可提供流产服务的卫生保健人员或设施的类型等，进一步阻碍了获得流产服务的机会。
需要在法律、卫生系统和社区各级采取多种行动，以便所有需要流产护理的人都能获得这一服务。支持优质全面的流产护理服务的三个基石是：
- 尊重人权，包括确立支持性的法律和政策框架；
- 能够获得和访问信息；以及
- 建立一个支持性、普遍可及、负担得起和运作良好的卫生系统。
一个运作良好的卫生系统涉及到许多因素，包括：
- 循证政策；
- 全民健康覆盖;
- 负担得起的优质医疗产品和设备的可靠供应；
- 有数量充足的各类卫生工作者在患者可及的距离内提供流产护理；
- 通过各种方法提供流产护理，例如，在医疗卫生机构提供护理，采用数字化干预措施和自我护理方法等，同时允许根据孕妇的价值观和偏好、可用资源以及国家和地方背景进行选择；
- 对卫生工作者进行培训，使其能提供尊重人的安全流产护理，并能支持知情决策，和解释流产相关法律及政策；
- 对卫生工作者给予支持和保护，防止其遭受污名；以及
- 提供避孕手段以防止意外怀孕。
能够获得和访问信息意味着：
- 提供全面的基于证据的性教育；以及
- 关于流产和避孕方法的准确、无偏见和循证信息。
世卫组织的应对
世卫组织在使用避孕药具预防意外怀孕以及提供关于流产护理、流产管理（包括管理小产、人工流产、不完全流产和胎儿死亡情况）和流产后护理的信息方面提供全球技术和政策指导。2021年，世卫组织发布了一份经更新的流产护理综合指南，其中包括世卫组织在对提供流产护理至关重要的三个领域（法律和政策、临床服务和服务提供）的所有建议和最佳做法声明。
世卫组织还负责维持全球流产政策数据库。这个互动式在线数据库载有关于各国的流产相关法律、政策、健康标准和指南的全面信息。
世卫组织应要求向各国提供技术支持，协助其根据本国具体情况调整性健康和生殖健康指南，并加强避孕和安全流产护理方面的国家政策和规划。一个高质量的流产护理监测和评价框架也在制定之中。
世卫组织是联合国开发计划署/联合国人口基金/联合国儿童基金会/世卫组织/世界银行人类生殖研究、发展和研究培训特别规划的联合发起者之一。该规划负责开展关于临床护理、流产法规和流产污名化问题的研究以及关于社区和卫生系统的优质流产护理方法的实施研究，同时还监测不安全流产带来的全球负担及其后果。
1. Bearak J, Popinchalk A, Ganatra B, Moller A-B, Tunçalp Ö, Beavin C et al. Unintended pregnancy and abortion by income, region, and the legal status of abortion: estimates from a comprehensive model for 1990–2019. Lancet Glob Health. 2020 Sep; 8(9):e1152-e1161. doi: 10.1016/S2214-109X(20)30315-6.
2. Ganatra B, Gerdts C, Rossier C, Johnson Jr B R, Tuncalp Ö, Assifi A et al. Global, regional, and subregional classification of abortions by safety, 2010–14: estimates from a Bayesian hierarchical model. The Lancet. 2017 Sep
3. Say L, Chou D, Gemmill A, Tunçalp Ö, Moller AB, Daniels J et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. Lancet Glob Health. 2014 Jun; 2(6):e323-33.
4. Singh S, Maddow-Zimet I. Facility-based treatment for medical complications resulting from unsafe pregnancy termination in the developing world, 2012: a review of evidence from 26 countries. BJOG 2015; published online Aug 19. DOI:10.1111/1471-0528.13552.
5. Coast E, Lattof SR, Meulen Rodgers YV, Moore B, Poss C. The microeconomics of abortion: A scoping review and analysis of the economic consequences for abortion care-seekers. PLoS One. 2021 Jun 9;16(6):e0252005. doi: 10.1371/journal.pone.0252005. PMID: 34106927; PMCID: PMC8189560.
6. Lattof SR, Coast E, Rodgers YVM, Moore B, Poss C. The mesoeconomics of abortion: A scoping review and analysis of the economic effects of abortion on health systems. PLoS One. 2020 Nov 4;15(11):e0237227. doi: 10.1371/journal.pone.0237227. PMID: 33147223; PMCID: PMC7641432.
7. Rodgers YVM, Coast E, Lattof SR, Poss C, Moore B. The macroeconomics of abortion: A scoping review and analysis of the costs and outcomes. PLoS One. 2021 May 6;16(5):e0250692. doi: 10.1371/journal.pone.0250692. PMID: 33956826; PMCID: PMC8101771.
8. Vlassoff et al. Economic impact of unsafe abortion-related morbidity and mortality: evidence and estimation challenges. Brighton, Institute of Development Studies, 2008 (IDS Research Reports 59).