Datos y cifras
- El pian es una enfermedad infecciosa crónica desfigurante y debilitante que afecta a los niños.
- La enfermedad se manifiesta en la piel, los huesos y los cartílagos. El ser humano parece ser el único reservorio y la bacteria causante se transmite de una persona a otra.
- El pian se cura con una dosis oral única de azitromicina, un antibiótico barato.
- Se sabe que. Actualmente, es endémico en 15 países.
Panorama general
El pian es una treponematosis endémica, un grupo de infecciones bacterianas crónicas causadas por espiroquetas del género Treponema, entre las que se encuentran también la sífilis endémica (bejel) y el mal de pinto. El pian es la más frecuente de las tres.
Treponema pallidum subespecie pertenue, el microorganismo causante del pian, presenta gran similitud genética con T. pallidum subespecie pallidum, que causa la sífilis, el bejel y el mal de pinto.
La enfermedad afecta principalmente a las comunidades pobres de las regiones boscosas cálidas, húmedas y tropicales de África, Asia, Latinoamérica y el Pacífico. La mayoría de las poblaciones afectadas viven en zonas rurales sin servicios de salud cercanos. La pobreza, el bajo nivel socioeconómico y la mala higiene personal facilitan la propagación del pian.
Alcance del problema
Entre un 75% y un 80% de los afectados tienen menos de 15 años. La máxima incidencia se registra en los niños de 6 a 10 años, con igual proporción entre varones y hembras. La transmisión entre personas se produce por contacto con pequeñas lesiones. La mayoría de las veces, estas lesiones afectan a las extremidades y en un inicio contienen una gran cantidad de bacterias. El periodo de incubación es de 9 a 90 días, con un promedio de 21. Si no se trata, la infección puede causar desfiguración y discapacidad permanentes.
La OMS clasifica los países en tres grupos epidemiológicos:
Grupo A: países donde el pian es actualmente endémico.
Grupo B: países donde el pian era endémico, pero cuya situación actual se desconoce.
Grupo C: países sin antecedentes de pian.
En 2013 había 13 países donde el pian era endémico. Desde entonces, y gracias a la vigilancia intensiva, otros dos países (Liberia y Filipinas) han notificado casos confirmados (1) y tres países (Colombia, Ecuador y Haití), casos sospechosos.
En 2021 se notificó un único caso de la enfermedad en un niño de 5 años en Malasia, que figura en la lista de la OMS como uno de los países anteriormente endémicos, pero cuya situación actual se desconoce (2). Es preciso investigar más al respecto.
De los numerosos países y territorios donde se sabía que la enfermedad era endémica en la década de 1950, al menos 76 se engloban en el grupo B. Es preciso realizar evaluaciones en estos países para determinar si continúan estando libres de la enfermedad. Esta evaluación se puede efectuar mediante la vigilancia integrada de una serie de enfermedades, especialmente las enfermedades tropicales desatendidas relacionadas con la piel.
En 2020 se notificaron a la OMS 87 877 casos sospechosos de pian en 11 países, pero solo se confirmaron 346 casos en 7 países, la mayoría de los cuales encuadrados en la Región del Pacífico Occidental (Papua Nueva Guinea, Islas Salomón y Vanuatu). En el año siguiente se notificaron 123 866 casos en 13 países y se confirmaron 1102 casos en 9 países. Más del 80% de los casos se notificaron en la región del Pacífico Occidental, sobre todo en Papua Nueva Guinea, pero la mayoría de los casos de esta región no se confirmaron en un laboratorio.
Signos y síntomas
El pian se presenta inicialmente como un papiloma (un tumo con forma de verruga) con una gran cantidad de bacterias, lo que hace que el diagnóstico clínico sea sencillo. En ausencia de tratamiento, acaba ulcerándose. El diagnóstico de la forma ulcerativa presenta más problemas y necesita confirmación serológica. Los papilomas y las úlceras son muy infecciosos y, si no se tratan, pueden producir rápidamente el contagio de otras personas. Existen otras formas clínicas de pian, pero no son tan infecciosas.
El pian secundario, que aparece semanas o meses después de la infección inicial, se suele manifestar con varias lesiones amarillentas y elevadas o como una periostitis de los huesos largos y de los huesos de los dedos de la mano (dactilitis).
Diagnóstico
El diagnóstico de las infecciones treponémicas como la sífilis y el pian se ha realizado sobre todo con pruebas serológicas, entre ellas la detección de Treponema pallidum mediante aglutinación de partículas y la prueba rápida con reagina plasmática. Sin embargo, estas pruebas no permiten distinguir una enfermedad de la otra y, por lo tanto, es necesario realizar una observación clínica atenta para interpretar sus resultados en los adultos que viven en zonas donde el pian es endémico. Cerca del 40% de las úlceras diagnosticadas clínicamente de forma errónea como pian son causadas en realidad por H. ducreyi, una bacteria distinta.
Hay pruebas rápidas para las treponematosis ampliamente disponibles y a buen precio; no obstante, no permiten distinguir las infecciones presentes de las pasadas, por lo que su utilidad para hacer un seguimiento de la interrupción de la transmisión es limitada. La prueba doble Dual Path Platform Syphilis Screen & Confirm Assay (DPP, de Chembio Diagnostics, Estados Unidos) detecta infecciones presentes tanto como pasadas; no obstante, esta prueba es muy cara, y el cribado inicial de los casos sospechosos de pian puede realizarse mediante pruebas de diagnóstico treponémico que, de dar positivo, se pueden confirmar posteriormente mediante la prueba DPP. Con todo, los países que dispongan de los recursos necesarios pueden optar por utilizar solo las pruebas DPP.
Otra prueba que permite cara confirmar definitivamente los casos de pian es la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), ya que permite detectar el ADN en las lesiones cutáneas. También se puede utilizar para efectuar un seguimiento de la resistencia a la azitromicina, lo cual será muy útil después del tratamiento masivo y de la vigilancia posterior a la eliminación.
Tratamiento y atención
Para tratar el pian se pueden utilizar dos antibióticos: la azitromicina o la benzatina bencilpenicilina.
- El tratamiento preferente consiste en una sola dosis oral de 30 mg/kg (hasta un máximo de 2 g) de azitromicina.
- Cuando se sospeche que la azitromicina no ha sido eficaz o cuando no se pueda administrar este antibiótico al enfermo, se puede usar benzatina bencilpenicilina en una sola dosis intramuscular de 0,6 millones de unidades a los niños menores de 10 años y de 1,2 millones de unidades a los mayores de 10 años.
Se debe examinar de nuevo al paciente cuatro semanas después de finalizar el tratamiento antibiótico. En más del 95% de los casos se observará una curación completa. Si se sospecha que el tratamiento no ha sido eficaz, se debe estudiar la resistencia a los macrólidos y efectuar un tratamiento con benzatina benzilpenicilina.
Prevención y control
No hay vacunas para el pian. La educación en materia de salud y la mejora de la higiene personal son fundamentales para reducir la transmisión. Además, se debe prescribir un tratamiento provisional a los contactos de los pacientes.
La estrategia de erradicación consiste en el tratamiento masivo (de toda la población de las comunidades, con una cobertura mínima del 90%) con una dosis de 30 mg/kg de azitromicina, hasta un máximo de 2 g, en las zonas donde se sabe que hay pian.
Los tres criterios que permiten confirmar la erradicación del pian son los siguientes:
- ausencia de nuevos casos autóctonos con confirmación serológica durante tres años consecutivos;
- ausencia de casos demostrados mediante PCR; y
- ausencia durante tres años consecutivos de pruebas de transmisión en pruebas serológicas realizadas a niños de 1 a 5 años.
Avances
En 2020, en el marco del acuerdo entre la OMS y la empresa farmacéutica brasileña Grupo EMS, se enviaron al Camerún 1,4 millones de comprimidos de azitromicina para el tratamiento a gran escala mediante su administración masiva.
Entre 2021 y 2023, el Grupo EMS suministrará nueve millones de comprimidos para ayudar a realizar una administración masiva en varios países, entre ellos el Camerún, la República Centroafricana, el Congo, Papua Nueva Guinea, las Islas Salomón y Vanuatu. Otros países donde la enfermedad es endémica recibirán azitromicina para llevar a cabo una vigilancia activa.
En un estudio reciente efectuado en Papua Nueva Guinea (3) se confirmó que la administración masiva de tres tandas de azitromicina a intervalos de seis meses reduce significativamente la prevalencia de las formas activas y latentes del pian en comparación con una sola. Estos resultados hacen prever que este modo de administración, combinado con la vigilancia activa para detectar y tratar los casos entre las tandas de tratamiento masivo, pueda conducir a una interrupción temprana de la transmisión.
Es muy infrecuente que aparezcan cepas resistentes a la azitromicina, pero ello no se puede descartar, por lo que es preciso realizar un seguimiento clínico de los casos y una vigilancia biológica estrechos. El linezolid, una oxazolidinona de bajo costo, muestra actividad in vitro e in vivo contra T. pallidum y se está investigando a nivel clínico para evaluar su eficacia como alternativa para tratar el pian resistente a los macrólidos.
La Cooperación de los países europeos y de los países en desarrollo sobre ensayos clínicos (EDCTP) está ayudando a evaluar una nueva técnica de amplificación isotérmica mediada por bucles (LAMP) en el Camerún, Côte d’Ivoire y Ghana con el fin de detectar treponemas y la resistencia a la azitromicina. El resultado de este estudio contribuirá a respaldar la ampliación de los esfuerzos destinados a la erradicación del pian.
Respuesta de la OMS
La OMS lleva a cabo las siguientes actividades con el fin de erradicar el pian:
- elaboración de estrategias para orientar la planificación y ejecución de actividades de erradicación por los países;
- elaboración de material formativo para ayudar a los profesionales de la salud y a los voluntarios de la comunidad a detectar la enfermedad;
- donación a los países de 153 millones de comprimidos de azitromicina obtenidos por la propia OMS;
- uniformización de las herramientas utilizadas para recoger datos y presentar informes;
- fortalecimiento de la colaboración y la coordinación entre los asociados y las partes interesadas; y
- realización de actividades de promoción y establecimiento de alianzas.
La OMS recomienda integrar las actividades de erradicación del pian en los programas dirigidos a combatir las enfermedades tropicales desatendidas (para la administración masiva de medicamentos), en particular las cutáneas (para efectuar una vigilancia activa). Con el fin de orientar a los países, la OMS publicó en junio de 2022 un marco sobre el control integrado de las ETD cutáneas.
Referencias
1. Yaws in the Philippines: first reported cases since the 1970s (en inglés)
2. Yaws: The forgotten tropical skin disease (en inglés)
3. Trial of Three Rounds of Mass Azithromycin Administration for Yaws Eradication (en inglés)